Lampiran 1.

FORMULIR KELENGKAPAN ADMINISTRASI (I)

SELEKSI ENUMERATOR SSGI 2021
Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Nama Calon Enumerator :
Nomor Pendaftaran :

Nilai Nilai yang

No. Kriteria Penilaian Penilaian
Maksimal diberikan
A. Kelengkapan dokumen
1. Surat lamaran yang ditulis tangan Ada  Nilai = 3
3
atau diketik dengan komputer Tidak ada  Nilai = 0.
2. Copy ijazah pendidikan terakhir Ada  Nilai = 3.
3
atau surat keterangan lulus Tidak ada  Gugur
3. Copy Kartu Tanda Penduduk atau Ada  Nilai = 3
surat keterangan domisili dari Tidak ada  Nilai = 0. 2
RT/RW/Desa/Lurah setempat
4. Surat keterangan sehat dari Ada, lengkap  Nilai
puskesmas/RS/dokter praktek =3
3
Tidak lengkap 
Gugur
5. Surat pernyataan bermaterai Ada  Nilai = 3
bahwa tidak mempunyai comorbid Tidak ada  Nilai = 0.
COVID-19: asma, pneumonia,
hipertensi, jantung, TBC, ginjal, 3
hati, auto immune, diabetes
mellitus, kanker, obesitas, hamil,
menyusui.
6. Copy kartu peserta BPJS atau Ada  Nilai = 3
3
asuransi kesehatan lainnya Tidak ada  Nilai = 0.
7 Sertifikat atau surat keterangan Ada (SSGBI, RKD,
pernah terlibat dalam penelitian gizi PSG)  Nilai = 5.
terkait antropometri (SSGBI, PSG, Ada (Litbang PT/lain) 5
Riskesdas dan penelitian lain dari  Nilai =3.
universitas/ lembaga lainnya) Tidak ada  Nilai = 0.
8. Sertifikat atau surat keterangan Ada  Nilai = 3
3
pernah ikut pelatihan antropometri Tidak ada  Nilai = 0.
Jumlah nilai A 25
B. Pendidikan
9. Pendidikan terakhir D3/D4/S1 gizi D3/D4/S1 gizi  Nilai
atau S1 kesehatan lainnya = 25.
25
S1 Kesehatan lain 
Nilai = 5.
Jumlah nilai B 25
Jumlah nilai I (A + B) 50

Pewawancara ( I / II )* :
Paraf :
Tanggal :
*) Coret yang tidak sesuai
Lampiran 2.

FORMULIR PENILAIAN WAWANCARA

SELEKSI ENUMERATOR SSGI 2021
Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Nama Calon Enumerator :
Nomor Pendaftaran :

Nilai Nilai yang

No. Dokumen Penilaian
Maksimal diberikan
A. Kesiapan waktu
1. Apakah Saudara siap bekerja Ada  Nilai= 1
penuh ikut pelatihan dan Tidak ada  Nilai = 0.
pengumpulan data pada bulan
September dan Oktober 2021 1
selama 30 hari)
Jika tidak bersedia  STOP.
Calon Enumerator gugur.
2 Bagi Calon Enumerator yang Ada  Nilai = 1.
bekerja. Apakah Saudara Tidak ada  Gugur
mendapatkan ijin atasan dan siap
meninggalkan pekerjaan selama 1
mnegikuti kegiatan SSGI-2021
Ada dokumen surat izin dari
atasan.
3 Saudara bersedia membuat surat Ada  Nilai= 1
keterangan izin keluarga/istri/suami Tidak ada  Nilai = 0. 1
selama mengikuti SSGI-2021
Jumlah nilai A
B. Kesiapan bekerja di lokasi
4 Apakah Saudara bersedia ditugas- Ada  Nilai= 3
3
kan ke seluruh wilayah terpencil Tidak ada  Nilai = 0.
5 Apakah Saudara pernah bekerja di Ada  Nilai= 2
2
daerah terpencil Tidak ada  Nilai = 0.
Jumlah nilai B
C. Pengalaman ikut penelitian/survei
6. Apakah Saudara pernah terlibat Pernah, penjelasan
penelitian/survei dari Kemkes lengkap  Nilai = 8.
terkait antropometri? (SSGBI, PSG, Pernah, penjelasan
Riskesdas) atau institusi lain. Jika tidak lengkap  Nilai =
pernah, penelitian apa, kapan, di 6.
8
wilayah mana Pernah, tidak bisa
institusi/organisasi pelaksana. men-jelaskan  Nilai =
Mohon cek dokumen sertifikat/ 4.
surat keterangan Tidak pernah  Nilai =
0..
7. Apakah Saudara pernah terlibat Pernah, penjelasan
penelitian/survei dari perguruan lengkap  Nilai = 6.
tinggi/institusi lain terkait Pernah, penjelasan
antropometri? Jika pernah, tidak lengkap  Nilai =
penelitian apa, kapan, di wilayah 4.
6
mana institusi/organisasi Pernah, tidak bisa
pelaksana. Mohon cek dokumen men-jelaskan  Nilai =
sertifikat/ surat keterangan 2.
Tidak pernah  Nilai =
0.
Jumlah nilai C
 D. Keterampilan teknologi informasi
8. Apakah Saudara mempunyai Ada  Nilai= 3
laptop dan mampu Tidak ada  Nilai = 0.
3
mengoperasikannya? Sebutkan
program yang dikuasai
Jumlah nilai D
E. Pengetahuan dan keterampilan
9. Calon Enumerator diminta untuk
memperagakan cara wawancara.
Lakukan simulasi sesuai petunjuk
berikut ini.
Petunjuk: Calon enumerator
Kriteria penilaian
diminta memperagakan minimal
praktik simulasi
2 pertanyaan yang diajukan
berdasarkan 4 faktor,
kepada pewawancara.
yaitu: (1) kejelasan,
Pertanyaan yang diajukan 5
(2) runtut, (3) tidak
seputar topik ASI dan MPASI.
tergesa-gesa, dan (4)
Dalam peragaan ini
mahir dalam
pewawancara berperan sebagai
melakukan probing
responden yang berperan
seolah-olah kurang mengerti
atau kurang jelas terhadap
pertanyaan yang diajukan oleh
enumerator.
10. Tes pengetahuan antropometri:
Kriteria peinalaian
1. SOP penimbangan berat
berdasarkan
badan. 10
kesesuaian dengan
2. SOP pengukuran tinggi badan.
SOP
3. SOP pengukuran LiLA.
11. Tes praktik pengukuran
Kriteria peinalaian
antropometri:
berdasarkan
1. Menimbang berat badan. 10
kesesuaian dengan
2. Mengukur tinggi badan.
SOP
3. Mengukur LiLA.
Jumlah nilai E
Jumlah nilai II ( A + B + C + D + E)
SOP Minimal Penimbangan Berat Badan
 Penimbangan berat badan dilakukan oleh dua orang.
 Minta ibu responden untuk membuka topi/ tutup kepala, jaket, sepatu, kaos kaki, diapers
atau asesoris yang digunakan oleh ANAK termasuk benda-benda yang dapat
 Responden tidak memakai bahan pakaian yang dapat menambah berat badan.
 mempengaruhi hasil penimbangan.
SOP Minimal Pengukuran Tinggi Badan
 Pengukuran tinggi badan dilakukan oleh dua orang.
 Lepas alas kaki, penutup kepala/topi/peci, kuncir rambut, diapers balita.
 Bagian tubuh yang menempel ke dinding/batang alat ukur yaitu belakang kepala,
punggung, pantat, betis, dan tumit kaki.
 Pembacaan hasil pengukuran dari angka yang kecil ke besar.
SOP Minimal Pengukuran LiLA
 Pengukuran dilakukan langsung di kulit bagian lengan responden.
 Membuat tanda titik tengah jarak antara tulang pangkal bahu dan ujung siku
 Lingkarkan pita ukur melalui titik tengah yang ditandai, pita ukur tidak boleh terlipat.
 Pembacaan hasil pengukuran dari angka yang kecil ke besar.

Pewawancara ( I / II )* :
Paraf :
Tanggal :
*) Coret yang tidak sesuai
Lampiran 3.

FORMULIR REKAPITULASI PENILAIAN

SELEKSI ENUMERATOR SSGI 2021
Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Nama Calon Enumerator :
Nomor Pendaftaran :

Nilai Nilai yang

No. Kriteria Penilaian
Maksimal diberikan
I. Kelengkapan administrasi
A. Kelengkapan dokumen 25
B. Pendidikan 25
Jumlah nilai I 50
II. Penilaian Wawancara
A. Kesiapan waktu 3
B. Kesiapan bekerja di lokasi 5
C. Pengalaman ikut penelitian/survei 14
D. Keterampilan teknologi informasi 3
E. Pengetahuan dan praktek 25
Jumlah nilai II 50
Jumlah Nilai ( I + II) 100

__________________________ ____ - ____ - 2021

Pewawancara I Pewawancara II

(__________________________) (__________________________)