Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN TIDAK MEROKOK

Yang bertanda tangan dibawah ini:


Nama : Irfan abdurrahman
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat / Tanggal Lahir : Tangerang, 08 Mei 1997
Agama : Islam
Alamat : Bumi Serang Baru Blok E8 No.27 RT.002/013 Serang,Banten

Menyatakan bahwa saya tidak merokok dan tidak akan merokok. Jika di kemudian hari
ditemukan pelanggaran atas pernyataan tersebut, maka saya siap menerima sanksi sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.

Serang, 15 April 2016


Yang membuat pernyataan,

Irfan Abdurrahman

Anda mungkin juga menyukai