SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN (SMK)

KESEHATAN PURWAKARTA
Terakreditasi B
BAP-S/M Nomor. 02.00/443/BAP-SM/SK/XII/2014
Jl. Raya Ciganea No. 2 Sulukuning Jatiluhur Purwakarta 41152 Telp. (0264) 8227872
Email : smk_kesehatan2011@yahoo.co.id

SURAT PERNYATAAN BEBAS NARKOBA

Yang bertandatangan di bahwa ini :
Nama

: Siska Nur Zaen

Tempat dan Tanggal Kelahiran

: Subang, 11 September 1996

Agama

: Islam

Alamat

: Perum Griya Mukti RT. 004/006 Blok. B No. 8

Babakancikao Purwakarta

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak pernah menggunakan
narkoba dan terlibat dengan narkoba dalam bentuk apapun.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia diproses
berdasarkan hukum yang berlaku di Republik Indonesia serta bersedia menerima segala
tindakan yang diambil oleh pemerintah apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya
tidak benar.

Purwakarta, 30 Juli 2015

Yang Membuat Pernyataan
Materai Rp. 6.000

Siska Nur Zaen

SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN (SMK)

KESEHATAN PURWAKARTA
Terakreditasi B
BAP-S/M Nomor. 02.00/443/BAP-SM/SK/XII/2014
Jl. Raya Ciganea No. 2 Sulukuning Jatiluhur Purwakarta 41152 Telp. (0264) 8227872
Email : smk_kesehatan2011@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA

Yang bertandatangan di bahwa ini Kepala SMK Kesehatan Purwakarta, menerangkan bahwa :
Nama

: Siska Nur Zaen

Tempat dan Tanggal Kelahiran

: Subang, 11 September 1996

Nomor Induk Siswa

: 121310012

Kelas

: XII (tigabelas)

Alamat

: Perum Griya Mukti RT. 004/006 Blok. B No. 8

Babakancikao Purwakarta

Selama menjadi siswa kami BERKELAKUAN BAIK DAN BEBAS NARKOBA.

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dijadikan bahan pertimbangan selanjutnya.

Purwakarta, 30 Juli 2015

a/n Kepala Sekolah
Waka Kurikulum

Laras Siti Syarah, S.Pd