SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Tempat dan tanggal lahir :

Agama :

Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya,bahwa saya:

1. Tidak pernah dihukum atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuai tindak
pidana kejahatan.
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau
tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan
hormat sebagai Pegawai Swasta.
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil / Pegawai Negeri.
4. Bersedia ditempatkan diseluruh Wilayah Negara Republik Indonesia atau Negara
Lain yang ditentukan oleh Pemerintah.
5. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan benar dan sesunggu-
sungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima
segala tindakan yang diambil oleh pemerintah apabila kemudian hari terbukti
pernyataan saya ini tidak benar.

Kotamobagu, Desember 2018

HORMAT SAYA

SITI HARDIYANTI PAPUTUNGAN, S.Pd

 SURAT PERNYATAAN
TIDAK AKAN MENGAJUKAN PINDAH/MUTASI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,adalah CPNS Pemerintah Kota

Kotamobagu Tahun Anggaran 2018 :

Nama :

Tempat dan Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin :

Agama :

Alamat Tempat Tinggal :

Jabatan Yang di Lamar :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia tidak akan
mengajukan permohonan pindah tugas / mutasi keluar daerah sekurang-kurangnya
dalam waktu 15 (lima belas) tahun sejak melaksanakan tugas sebagai PNS.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan benar dan sesunggu-sungguhnya
tanpa paksaan dari manapun, Terima kasih.

Kotamobagu, Desember 2018

HORMAT SAYA

SITI HARDIYANTI PAPUTUNGAN, S.Pd