SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :N

Tempat dan Tanggal Lahir :S

Agama : Islam

Alamat :B

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan
hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai
Calon PNS atau PNS, PPPK, Prajurit Tentara Nasional Indonesia, Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau
diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta atau Pegawai lainnya antara lain Pegawai
Badan Usaha Milik Negara dan Pegawai Badan Usaha Milik Daerah;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, PPPK, Prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau Anggota Kepolisian Negara
Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau Negara lain yang ditentukan
oleh instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dipengadilan serta bersedia
menerima segala tindakan yang diambil oleh instansi pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini
tidak benar.

Sibuhuan, September 2023

Yang Membuat Pernyataan

N
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :N

Tempat dan Tanggal Lahir :S

Agama :I

Pendidikan :D

Jenis Kelamin : Perempuan

Unit Kerja : Puskesmas Latong

Dengan ini menyatakan bahwa saya:

Tidak akan mengajukan pindah tugas selama masa hubungan perjanjian kerja terhitung mulai diangkat menjadi
Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK) Jabatan Fungsional Kesehatan di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Tapanuli Selatan dan apabila saya tidak memenuhi pernyataan ini, maka saya harus
mengakhiri perjanjian kerja saya sebagai Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja.

Demikian pernyataan ini saya perbuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan
untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Sibuhuan, September 20203

Yang membuat Pernyataan

N
 Sibuhuan, September 2023
Kepada :
Yth. Bapak Bupati Tapanuli Selatan
di
Sipirok

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : N
Tempat/Tanggal Iahir : S
Jenis kelamin : P
Jabatan yang dilamar : T
Pendidikan/Universitas : A
Alamat Domisili : B
No. HP : 0

Dengan ini menyampaikan surat lamaran kepada Bapak agar saya dapat diangkat sebagai Calon Pegawai
Pemerintah dengan Perjanjian Kerja Jabatan Fungsional Kesehatan di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Tapanuli Selatan Tahun Anggaran 2023. Sebagai bahan pertimbangan terlampir disampaikan
kelengkapan dokumen sebagai berikut:
a. Surat Pernyataan yang sudah ditandatangani dan dibubuhi E-meterai;
b. Surat Lamaran yang sudah ditandatangani dan dibubuhi E-meterai;
c. Surat Keterangan Kerja di bidang kerja yang relevan yang ditandangani oleh pimpinan unit kerja paling
singkat 2 (dua) tahun;
d. Scan Kartu Tanda Penduduk (KTP) ASLI atau Surat Keterangan ASLI telah melakukan perekaman
kependudukan yang dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil (Disdukcapil);
e. Scan Ijazah ASLI atau Bagi lulusan Perguruan Tinggi Luar Negeri, telah memperoleh Surat Keputusan
Penyetaraan Ijazah Asli dari kementerian yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang
pendidikan;
f. Transkip Nilai Asli atau Bagi lulusan Perguruan Tinggi Luar Negeri melampirkan transkip nilai dan surat
Keputusan hasil konversi nilai Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) dari dari kementerian yang
menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang pendidikan;
g. Pas poto formal terbaru berlatar belakang berwarna merah;
h. Surat Keterangan Aktif bekerja saat mendaftar pada Pemerintah Kabupaten Tapanuli Selatan yang
ditandatangani oleh pimpinan unit kerja paling sedikit 2 (dua) tahun secara terus menerus sebagaimana
dimaksud pada huruf D angka 4 huruf b (bagi pelamar dengan keriteria kebutuhan khusus);
i. Surat Tanda Registrasi (bukan STR Internship) sesuai jabatan yang dilamar bagi Pelamar yang melamar
pada kebutuhan jenis jabatan tenaga kesehatan yang mensyaratkan STR dan masih berlaku pada saat
pelamaran yang dibuktikan dengan tanggal masa berlaku yang tertulis pada Surat Tanda Registrasi.

Demikian surat lamaran ini dibuat, besar harapan saya, kiranya Bapak dapat mengangkat saya sebagai
Calon Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja Jabatan Fungsional Kesehatan dilingkungan
Pemerintah Kabupaten Tapanuli Selatan Tahum Anggaran Anggaran 2023,
Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Hormat Saya