SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Pada hari ini Jum’at, tanggal sebelas, bulan September, tahun dua ribu dua puluh (11-09-
2020) bertempat di Garut, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama ( sesuai KTP ) : Rudi Hermawan, SPD

Nomor KTP/NIK : 3205031005850006
Alamat ( sesuai KTP ) : Kp.Cowal RT/RW 005/003 Desa Sindangprabu Kecamatan
Wanaraja Kabupaten Garut
Bidang Usaha : Toko Spart Part Motor
Alamat Usaha : Kp.Cowal RT/RW 005/003 Desa Sindangprabu Kecamatan
Wanaraja Kabupaten Garut

Dalam hal ini bertindak atas nama diri sendiri, dengan ini menyatakan :

1. Bahwa kami adalah pelaku usaha mikro dengan asset dibawah Rp. 50 ( Lima Puluh ) juta
dan omzet dibawah Rp. 300 ( Tiga Ratus ) juta;
2. Bertanggung jawab atas pemanfaatan dan BPUM untuk modal kerja, sarana
pengembangan usaha dan /atau penyelamatan usaha;
3. Tidak memberikan imbalan dalam bentuk apapun kepada siapapun;
4. Tidak sedang menerima Program KUR dan pembiayaan perbankan lainnya;
5. Apabila dikemudian hari pernyataan yang saya buat ini merugikan negara, maka saya
bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikan Pernyataan ini dibuat dengan kesadaran penuh dan bersedia menerima konsekuensi
hukum apabila tidak sesuai dengan kondisi yang sesungguhnya.

Garut, 11 September 2020

( Rudi Hermawan, SPD )