Jl. Jenderal Sudirman No.208 Garut Telp. (0262) 4892800 Fax.

(0262) 4892500

Website www.rsannisaqueen.com

FORM EVALUASI KINERJA DIREKTUR

KARYAWAN RUMAH SAKIT ANNISA QUEEN

Nama :
Jabatan : Direktur Rumah Sakit Annisa Queen
Unit :-
Tanggal Penilaian :

 Petunjuk pengisian :
 Berilah penilaian pada pilihan pernyataan yang menurut Bapak/Ibu/Saudara/i sesuai
dengan kenyataan yang Bapak/Ibu/Saudara/i rasakan sesuai dengan kinerja di unit
terkait
 Tiap penyataan hanya mempunyai satu jawaban penyataan
 Bacalah penyataan dengan baik sebelum menjawab

 Penjelasan nilai dalam angka :

 Baik sekali :4
 Baik :3
 Cukup :2
 Kurang :1

NO ASPEK YANG DINILAI NILAI

Ybs Yayasan Dewan

Pengawas

1. Mampu memimpin, menetapkan kebijakan, membina,

mengkoordinasikan dan mengawasi serta melakukan
pengendalian terhadap pelaksanaan tugas Rumah
Sakit.
2. Bertanggung jawab terhadap kebenaran kebijakan
Rumah Sakit
3. Bertanggung jawab terhadap Kelancaran, efektifitas
dan efisiensi kegiatan rumah sakit
4. Bertanggung jawab terhadap kebenaran program kerja,
pengendalian, pengawasan dan pelaksanaan serta
 Jl. Jenderal Sudirman No.208 Garut Telp. (0262) 4892800 Fax.(0262) 4892500

Website www.rsannisaqueen.com

laporan kegiatannya
5. Bertanggung jawab terhadap peningkatan akses,
keterjangkauan dan mutu pelayanan kesehatan
6. Bertanggung jawab terhadap kebenaran kebijakan
Rumah Sakit
7. Mampu Menetapkan organisasi pelaksana dan
organisasi pendukung dengan uraian tugas masing2

NO ASPEK YANG DINILAI NILAI

Ybs Yayasan Dewan

Pengawas

8. Bertanggung jawab memberikan perlindungan dan

bantuan hukum kepada seluruh unsur yang ada di
rumah sakit
9 Bertanggung jawab menetapkan kebijakan operasional
rumah sakit
10 Bertanggung jawab menetapkan peraturan, pedoman,
petujuk teknis dan prosedur tetap Rumah Sakit
11 Memberikan penghargaan kepada pegawai, karyawan
dan profesional yang berprestasi sesuai peraturan
perundang-undangan
12 Memberikan sanksi yang bersifat mendidik sesuai
dengan peraturan yang berlaku
13 Mampu Mengusulkan pengangkatan dan
pemberhentian pejabat keuangan dan pejabat teknis
kepada Yayasan
14 Mempunyai kelakuan baik dan memiliki dedikasi untuk
mengembangkan usaha guna kemandirian Rumah
Sakit
15 Mengayomi seluruh civitas rumah sakit islam Siti Hajar
Mataram dalam melaksanakan pelayanan baik klinis
maupun non klinis
JUMLAH
 Jl. Jenderal Sudirman No.208 Garut Telp. (0262) 4892800 Fax.(0262) 4892500

Website www.rsannisaqueen.com

HASIL PENILAIAN = Jumlah keseluruhan nilai akhir

(15x3)

 Penjelasan nilai dalam angka :

 Baik sekali :4
 Baik :3
 Cukup :2
 Kurang :1

REKOMENDASI / TINDAK LANJUT

………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………

Yang dinilai

(………………………………………..)

Mengetahui

Ketua Yayasan Dewan Pengawas

(………………………….) (………………………….)
Jl. Jenderal Sudirman No.208 Garut Telp. (0262) 4892800 Fax.(0262) 4892500

Website www.rsannisaqueen.com