SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Pada hari ini Kamis Tanggal 12 Bulan Januari Tahun 2023

kami yang bertandatangan di bawah ini:

Nama (sesuai KTP) : ARIF AMBARI

Nomor KTP/ NIK :1506021005980001

Alamat (sesuai : JL.BERINGIN PARIT LAPIS
KTP)

Bidang Usaha : KULINER CEPAT SAJI ( KEBAB BURGER DAN BOBA)

Alamat Usaha :JLN.SYARIF HIDAYATULLAH, KELURAHAN PATUNAS,

KECAMATAN. TUNGKAL ILIR,KAB.TANJUNG JABUNG
BARAT, PROVINSI JAMBI,KODE POS : 36512.

Dalam hal ini bertindak atas nama sendiri, dengan ini menyatakan :

1. Bertanggung jawab atas pemanfaatan dana bantuan usaha untuk modal usaha, sarana
pengembangan usaha, dan/atau penyelamat usaha;
2. Tidak memberikan imbalan dalam bentuk apapun kepada siapapun;
3. Tidak sedang menerima program KUR;
4. Apabila di kemudian hari pernyataan yang saya buat ini merugikan negara, maka saya
bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan kesadaran penuh dan bersedia menerima konsekuensi
hukum apabila tidak sesuai dengan kondisi sesungguhnya.

Kuala Tungkal, 12 / January 2023

ARIF AMBARI