FORMULIR PERMOHONAN SURAT KETERANGAN DOMISILI PERUSAHAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini mengajukan permohonan Surat Keterangan Domisili Perusahaan,
dengan data sebagai berikut :

I. Identitas Pemohon

1. NIK : 3219121905740002

2. Nama : JARWO

3. Tempat/Tanggal Lahir : MADIUN, 19-05-1974

4. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

5. Agama : ISLAM

6. Alamat : SIDOREJO, RT 021 RW 006, SARADAN, MADIUN

7. Telepon : 081357140416

8. Kewarganegaraan : INDONESIA

II. Identitas Perusahaan

1. Nama Perusahaan : PT. RAJATRAZ MANDIRI NETWORK

2. Alamat : DESA SUKARAJA, RT 008/RW 002, LOGAS TANAH DARAT, KUANTAN SENGINGI, RIAU

3. Telepon / Fax : 081381865151

4. Email : RAJATRANZ@GMAIL.COM

5. Klasifikasi Usaha : ATIVITAS TELEKOMUNIKASI DENGAN KABEL

6. Jumlah Karyawan : 5

7. Status Kantor : RUMAH

8. Status Kepemilikan : SEWA

10. Titik Koordinat : -0,2859471, 101,5238234

III. Legalitas Perusahaan

A. Akta Pendirian :

Nama Notaris : MENTRI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA, DIREKTUR JENDRAL
ADMINITRASI HUKUM UMUM

Nomor & Tgl Akta : AHU-003351.AH.01.30.Tahun 2024

Permohonan ini diajukan dilampiri dengan dokumen persyaratan yang berlaku. Demikian surat
permohonan ini kami buat dengan sebenarnya, apabila dikemudian hari ternyata informasi yang
disampaikan tidak benar, maka kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-
undangan yang berlaku.

Kuantan Sengingi, 18 Januari 2024

( )