1. Segala data yang terdapat pada dokumen permohonan ini adalah benar dan sah
2. Apabila dikemudian hari ditemukan dokumen-dokumen yang telah kami berikan tidak benar,
maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai peraturan dan ketentuan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apa bila dikemudian hari ada data
/informasi dan keterangan yang diberikan pada permohonan ini dan lampiranya tidak benar, maka
kami menyatakan bersedia dibatalkan perizinan NKV yang telah kami ajukan dan bersedia dituntut
sesuai peraturan dan perundang - undangan yang berlaku
Pemohon,