PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

DESA CIBITUNG

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor : ........./PP.07-SD/3601.08-2009/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ADE SUSANDI

Jabatan : Ketua PPS
Kecamatan : Munjul
Desa : Cibitung

Dengan ini Saya menyatakan bahwa :

1. Data yang disampaikan dan terlampir adalah benar dan telah sesuai.
2. Bertanggungjawab secara administrasi dan hukum terhadap pengisian
data BPJS Ketenagakerjaan.
3. Apabila di kemudian hari terdapat penyalahgunaan terhadap
penggunaan data tersebut dan/atau pernyataan saya ini tidak benar,
maka saya bersedia di proses secara hukum dan/atau di tuntut di muka
Pengadilan serta bersedia menerima segala konsekuensi tindakan yang
diambil oleh Pemerintah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh rasa
tanggung jawab.

Pandeglang, 2 Agustus 2023

Ketua PPS
Desa Cibitung

ADE SUSANDI
 PANITIA PEMUNGUTAN SUARA
DESA CURUGLANGLANG

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor : ........./PP.07-SD/3601.08-2007/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MUGNI APANDI

Jabatan : Ketua PPS
Kecamatan : Munjul
Desa : Curuglanglang

Dengan ini Saya menyatakan bahwa :

1. Data yang disampaikan dan terlampir adalah benar dan telah sesuai.
2. Bertanggungjawab secara administrasi dan hukum terhadap pengisian
data BPJS Ketenagakerjaan.
3. Apabila di kemudian hari terdapat penyalahgunaan terhadap
penggunaan data tersebut dan/atau pernyataan saya ini tidak benar,
maka saya bersedia di proses secara hukum dan/atau di tuntut di muka
Pengadilan serta bersedia menerima segala konsekuensi tindakan yang
diambil oleh Pemerintah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh rasa
tanggung jawab.

Pandeglang, 2 Agustus 2023

Ketua PPS
Desa Curuglanglang

MUGNI APANDI
 PANITIA PEMUNGUTAN SUARA
DESA GUNUNGBATU

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor : ........./PP.07-SD/3601.08-2005/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : YADI SURYADI

Jabatan : Ketua PPS
Kecamatan : Munjul
Desa : Gunungbatu

Dengan ini Saya menyatakan bahwa :

1. Data yang disampaikan dan terlampir adalah benar dan telah sesuai.
2. Bertanggungjawab secara administrasi dan hukum terhadap pengisian
data BPJS Ketenagakerjaan.
3. Apabila di kemudian hari terdapat penyalahgunaan terhadap
penggunaan data tersebut dan/atau pernyataan saya ini tidak benar,
maka saya bersedia di proses secara hukum dan/atau di tuntut di muka
Pengadilan serta bersedia menerima segala konsekuensi tindakan yang
diambil oleh Pemerintah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh rasa
tanggung jawab.

Pandeglang, 2 Agustus 2023

Ketua PPS
Desa Gunungbatu

YADI SURYADI
 PANITIA PEMUNGUTAN SUARA
DESA KOTADUKUH

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor : ........./PP.07-SD/3601.08-2011/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ITA JUITA

Jabatan : Ketua PPS
Kecamatan : Munjul
Desa : Kotadukuh

Dengan ini Saya menyatakan bahwa :

1. Data yang disampaikan dan terlampir adalah benar dan telah sesuai.
2. Bertanggungjawab secara administrasi dan hukum terhadap pengisian
data BPJS Ketenagakerjaan.
3. Apabila di kemudian hari terdapat penyalahgunaan terhadap
penggunaan data tersebut dan/atau pernyataan saya ini tidak benar,
maka saya bersedia di proses secara hukum dan/atau di tuntut di muka
Pengadilan serta bersedia menerima segala konsekuensi tindakan yang
diambil oleh Pemerintah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh rasa
tanggung jawab.

Pandeglang, 2 Agustus 2023

Ketua PPS
Desa Kotadukuh

ITA JUITA
 PANITIA PEMUNGUTAN SUARA
DESA LEBAK

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor : ........./PP.07-SD/3601.08-2018/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ARMADI
Jabatan : Ketua PPS
Kecamatan : Munjul
Desa : Lebak

Dengan ini Saya menyatakan bahwa :

1. Data yang disampaikan dan terlampir adalah benar dan telah sesuai.
2. Bertanggungjawab secara administrasi dan hukum terhadap pengisian
data BPJS Ketenagakerjaan.
3. Apabila di kemudian hari terdapat penyalahgunaan terhadap
penggunaan data tersebut dan/atau pernyataan saya ini tidak benar,
maka saya bersedia di proses secara hukum dan/atau di tuntut di muka
Pengadilan serta bersedia menerima segala konsekuensi tindakan yang
diambil oleh Pemerintah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh rasa
tanggung jawab.

Pandeglang, 2 Agustus 2023

Ketua PPS
Desa Lebak

ARMADI
 PANITIA PEMUNGUTAN SUARA
DESA MUNJUL

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor : ........./PP.07-SD/3601.08-2008/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : YULI BUAEDI

Jabatan : Ketua PPS
Kecamatan : Munjul
Desa : Munjul

Dengan ini Saya menyatakan bahwa :

1. Data yang disampaikan dan terlampir adalah benar dan telah sesuai.
2. Bertanggungjawab secara administrasi dan hukum terhadap pengisian
data BPJS Ketenagakerjaan.
3. Apabila di kemudian hari terdapat penyalahgunaan terhadap
penggunaan data tersebut dan/atau pernyataan saya ini tidak benar,
maka saya bersedia di proses secara hukum dan/atau di tuntut di muka
Pengadilan serta bersedia menerima segala konsekuensi tindakan yang
diambil oleh Pemerintah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh rasa
tanggung jawab.

Pandeglang, 2 Agustus 2023

Ketua PPS
Desa Munjul

YULI BUAEDI
 PANITIA PEMUNGUTAN SUARA
DESA PANACARAN

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor : ........./PP.07-SD/3601.08-2006/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : HERI SETIAWAN

Jabatan : Ketua PPS
Kecamatan : Munjul
Desa : Panacaran

Dengan ini Saya menyatakan bahwa :

1. Data yang disampaikan dan terlampir adalah benar dan telah sesuai.
2. Bertanggungjawab secara administrasi dan hukum terhadap pengisian
data BPJS Ketenagakerjaan.
3. Apabila di kemudian hari terdapat penyalahgunaan terhadap
penggunaan data tersebut dan/atau pernyataan saya ini tidak benar,
maka saya bersedia di proses secara hukum dan/atau di tuntut di muka
Pengadilan serta bersedia menerima segala konsekuensi tindakan yang
diambil oleh Pemerintah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh rasa
tanggung jawab.

Pandeglang, 2 Agustus 2023

Ketua PPS
Desa Panacaran

HERI SETIAWAN
 PANITIA PEMUNGUTAN SUARA
DESA PASANGGRAHAN

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor : ........./PP.07-SD/3601.08-2001/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : KELVIN HAZAZI

Jabatan : Ketua PPS
Kecamatan : Munjul
Desa : Pasanggrahan

Dengan ini Saya menyatakan bahwa :

1. Data yang disampaikan dan terlampir adalah benar dan telah sesuai.
2. Bertanggungjawab secara administrasi dan hukum terhadap pengisian
data BPJS Ketenagakerjaan.
3. Apabila di kemudian hari terdapat penyalahgunaan terhadap
penggunaan data tersebut dan/atau pernyataan saya ini tidak benar,
maka saya bersedia di proses secara hukum dan/atau di tuntut di muka
Pengadilan serta bersedia menerima segala konsekuensi tindakan yang
diambil oleh Pemerintah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh rasa
tanggung jawab.

Pandeglang, 2 Agustus 2023

Ketua PPS
Desa Pasanggrahan

KELVIN HAZAZI
 PANITIA PEMUNGUTAN SUARA
DESA SUKASABA

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor : ........./PP.07-SD/3601.08-2002/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. DUDI KURNIA SAPUTRA

Jabatan : Ketua PPS
Kecamatan : Munjul
Desa : Sukasaba

Dengan ini Saya menyatakan bahwa :

1. Data yang disampaikan dan terlampir adalah benar dan telah sesuai.
2. Bertanggungjawab secara administrasi dan hukum terhadap pengisian
data BPJS Ketenagakerjaan.
3. Apabila di kemudian hari terdapat penyalahgunaan terhadap
penggunaan data tersebut dan/atau pernyataan saya ini tidak benar,
maka saya bersedia di proses secara hukum dan/atau di tuntut di muka
Pengadilan serta bersedia menerima segala konsekuensi tindakan yang
diambil oleh Pemerintah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh rasa
tanggung jawab.

Pandeglang, 2 Agustus 2023

Ketua PPS
Desa Sukasaba

H. DUDI KURNIA SAPUTRA

 PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN
KECAMATAN MUNJUL

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor : ........./PP.07-SD/3601.08/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ADE ANWAR

Jabatan : Ketua PPK
Kecamatan : Munjul

Dengan ini Saya menyatakan bahwa :

1. Data yang disampaikan dan terlampir adalah benar dan telah sesuai.
2. Bertanggungjawab secara administrasi dan hukum terhadap pengisian
data BPJS Ketenagakerjaan.
3. Apabila di kemudian hari terdapat penyalahgunaan terhadap
penggunaan data tersebut dan/atau pernyataan saya ini tidak benar,
maka saya bersedia di proses secara hukum dan/atau di tuntut di muka
Pengadilan serta bersedia menerima segala konsekuensi tindakan yang
diambil oleh Pemerintah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh rasa
tanggung jawab.

Pandeglang, 2 Agustus 2023

Ketua PPK
Kecamatan Munjul

ADE ANWAR