Surat Pernyataan Kebenaran dan Keabsahan Data

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Lengkap dan Gelar Akademik*) : Siti Holisoh, S.Farm

No. KTP : 3201164410950003
Jabatan : Asisten Apoteker
Nama Instansi : Apotek Ummi Farma
Alamat Instansi : Jl. Raya Galuga Cijujung Kp. Dukuh RT 03/ RW
03 Desa Dukuh Kec. Cibungbulang Kab. Bogor
Telepon/Fax. : 0838-1935-9470

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa semua informasi yang disampaikan dalam
seluruh dokumen serta lampiran-lampirannya ini adalah benar dan sah serta merupakan kesatuan
yang tidak dapat dipisahkan.

Apabila dikemudian hari ditemukan dan/atau dibuktikan adanya penipuan/pemalsuan atas

informasi yang disampaikan, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan dan
ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan kebenaran dan keabsahan data ini dibuat dengan sebenar-benarnya,
tanpa ada paksaan dari pihak manapun, dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Bogor,11 Maret 2021

Siti Holisoh, S.Farm