DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOGOR

PUSKESMAS KECAMATAN KEMANG

Jl. Raya Kemang Kiara Rt. 01 Rw. 05 Telp. (0251) 7538263

Surat Pernyataan Kebenaran dan Keabsahan Data

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Hermin Lastiar Purba

No. KTP : 197905172011012001

Jabatan : Perawat Pelaksana

Nama Instansi : Puskesmas Kemang

Alamat Instansi : Jl.Raya Kemang Kiara Rt. 01 Rw.05 Kab Bogor

Telepon/Fax. : (0251) 7538263

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa semua informasi yang

disampaikan dalam seluruh dokumen serta lampiran-lampirannya ini adalah benar
dan sah serta merupakan kesatuan yang tidak dapat dipisahkan.

Apabila dikemudian hari ditemukan dan/atau dibuktikan adanya

penipuan/pemalsuan atas informasi yang disampaikan, maka kami bersedia
dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan kebenaran dan keabsahan data ini dibuat dengan
sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun, dan untuk digunakan
sebagaimana mestinya.
Bogor,18 September 2019

drg. Nina Martini R

NIP.196203291993032001