SURAT PERMOHONAN PEMBATALAN BPIH

Sembalun, 25 Maret 2023

Nomor : Lepas
Perihal : Permohonan Pembatalan

Kepada Yth.
Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Lombok Timur
di-
Selong

Assalamu’alaikum wr. wb.

Dengan Hormat,
Yang bertandatangan di bawah ini
Nama : NUTRINAH
Nama Ayah Kandung : AMAK RUHIMIN
No Porsi : 1500126468
No Rekening : 0394211183
Tempat/Tgl. Lahir : Lelongken, 31-12-1945
Alamat : Dusun Lelongken RT.001 RW 000, Desa Sajang, Kecamatan Sembalun Kab.
Lombok Timur
No HP. : -

Dengan ini saya akan mengajukan permohonan pengembalian BPIH dengan alasan faktor ekonomi,
sebagai kelengkapan administrasi bersama ini kami lampirkan :

1. Bukti Asli Setoran Awal BPIH

2. Foto Copy KTP dan KK
3. Surat Pernyataan tanggung jawab mutlak
4. Foto Copy tabungan

Demikian Surat Permohonan ini kami ajukan, atas perhatian dan bantuannya kami ucapkan Terima
Kasih.

Hormat Kami,

Materai 10 000

NUTRINAH
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertandatangan di bawah ini

Nama : NUTRINAH
Tempat/Tgl. Lahir : Lelongken, 31-12-1945
Alamat : Dusun Lelongken RT.001 RW 000, Desa Sajang, Kecamatan Sembalun Kab.
Lombok Timur
No HP. : 081902538782

Sehubungan dengan permohonan pembatalan dan pengembalian BPIH maka dengan ini saya
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya : :
1. Bertanggung jawab penuh atas kebenaran dan keabsahan seluruh dokumen permohonan
pembatalan dan pengembalian BPIH an: Nutrinah yang saya sampaikan kepada Kantor
Kementerian Agama Kabupaten Lombok Timur
2. Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa seluruh pernyatann didalam surat benar dan tidak
ada unsur penipuan, serta saya siap mempetanggung jawabkan didepan hukum.
Demikian pernyataan tanggung jawab mutlak ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Disetujui pihak keluarga Sembalun, 25 Maret 2023

Materai 10 000

TIKA FATIHI NUTRINAH