Payaraman Timur, 27 April 2020

Perihal : Permohonan Pembatalan dan Pengembalian

BPIH Sistem Tabungan Haji Tahun 2017
Karena Alasan Ekonomi

Kepada Yth.
Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Ogan Ilirr
Di-
Inderalaya

Assalamu’alaikum Wr. Wb

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Muhammad Kamil
No. Porsi : 0600179503
No. SPPH : 12017083104175114513
Alamat : Jl. Depati Anwar Lk. I Kel. Payaraman Timur Kec. Payaraman Kab. Ogan Ilir

Dengan ini mengajukan permohonan pembatalan dan pengembalian BPIH tabungan haji tahun
2017 dikarenakan kondisi ekonomi yang tidak memungkinkan. Sebagai bahan pertimbangan Bapak
kami lampirkan sebagai berikut :

1. Surat permohonan pembatalan

2. Lembar asli setoran awal BPIH
3. Lembar asli SPPH
4. Foto copy KTP
5. Foto copy Buku Tabungan

Demikianlah permohonan ini kami ajukan, atas kebijaksanaan dan bantuan Bapak kami
ucapkan terima kasih.

Pemohon,

(Muhammad Kamil)
 Payaraman Timur, 27 April 2020

Perihal : Permohonan Pembatalan dan Pengembalian

BPIH Sistem Tabungan Haji Tahun 2017
Karena Alasan Ekonomi

Kepada Yth.
Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Ogan Ilirr
Di-
Inderalaya

Assalamu’alaikum Wr. Wb

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nurmala
No. Porsi : 0600179504
No. SPPH : 12017083104176224513
Alamat : Jl. Depati Anwar Lk. I Kel. Payaraman Timur Kec. Payaraman Kab. Ogan Ilir

Dengan ini mengajukan permohonan pembatalan dan pengembalian BPIH tabungan haji tahun
2017 dikarenakan kondisi ekonomi yang tidak memungkinkan. Sebagai bahan pertimbangan Bapak
kami lampirkan sebagai berikut :

6. Surat permohonan pembatalan

7. Lembar asli setoran awal BPIH
8. Lembar asli SPPH
9. Foto copy KTP
10.Foto copy Buku Tabungan

Demikianlah permohonan ini kami ajukan, atas kebijaksanaan dan bantuan Bapak kami
ucapkan terima kasih.

Pemohon,

(Nurmala)
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Muhammad Kamil

Umur : 63 tahun

Pekerjaan : Pensiunan

Alamat : Jl. Depati Anwar Lk. I Kel. Payaraman Timur Kec. Payaraman Kab. Ogan Ilir

No. HP : 085378129035

Menyatakan sebenarnya bahwa :

1. Pembatalan pemberangkatan Muhammad Kamil

2. Apabila terdapat kesalahan dan kekeliruan maka saya bersedia menerima sanksi

Demikian permohonan ini kami ajukan, atas kebijaksanaan dan bantuannya kami ucapkan
terima kasih.

Pemohon

(Muhammad Kamil)
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nurmala

Umur : 55 tahun

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Jl. Depati Anwar Lk. I Kel. Payaraman Timur Kec. Payaraman Kab. Ogan Ilir

No. HP : 085378129035

Menyatakan sebenarnya bahwa :

3. Pembatalan pemberangkatan Nurmala

4. Apabila terdapat kesalahan dan kekeliruan maka saya bersedia menerima sanksi

Demikian permohonan ini kami ajukan, atas kebijaksanaan dan bantuannya kami ucapkan
terima kasih.

Pemohon

(Nurmala)