PT.

MODALIN DINAMIKA MANDIRI

Ruko Ayodya Square Blok A No 28. Jl MH. Thamrin Rt 001/RW 004 Kelurahan
Kelapa Indah Kecamatan Tangerang Kota Tangerang
Telp.+62-21 50103261. www.modalinku.com

FORMULIR PERMOHONAN CASHBACK

Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama :
Jabatan :
Mengajukan Permohonan CASHBACK atas Permohonan Kredit Pembiayaan Konsumen
dengan rincian sebagai berikut:

1. Leasing :
2. Nama :
3. Nilai Pencairan : Rp
4. Tenor : Bulan
5. Paket Pembiayaan :
6. Nominal Cashback : Rp
Alasan Pemberian Cashback :

Estimasi Perhitungan Profit :

Komisi Harian :
Komisi Progesif :
Total Komisi :

Komisi yang Diterima Setelah diberikan Cashback :

Total Komisi yang Diterima :
Nominal Cashback :
Komisi After Cashback :
Demikian permohonan ini saya buat untuk dapat ditindaklanjuti. Atas perhatiannya, saya
ucapkan terimakasih.

Tangerang, 20

Pemohon Menyetujui,

( ) (Indra Kuntoro) (Sepria Deni)

DCEO CEO