SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MUSLIATUN
NIK : 3307146309810004
Tempat Tanggal/Lahir : Wonosobo, 23-09-1981
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dusun Pancawati Rt.001 Rw.001 Desa Pancawati
Kec. Klari Kab.Karawang
Dengan ini saya menyatakan :

1. Bahwa pada pada tanggal 22 Juli 2022, saya sudah menerima uang sebesar Rp.50.000.000
(lima puluh juta rupiah) dari saudara Herman Pelani, yang beralamt di Dusun Tamiang
Rt.011 Rw.004 Desa Pisangsambo Kec.Tirtajaya Kab.Karawang dengan menjaminkan satu
unit Mobil Honda CRV tahun 2018 nomor Polisi B 99 QX atas nama Dra. Rianti.
2. Bahwa Jaminan satu unit mobil Honda CRV tahun 2008 tersebut telah saya ambil kembali
tanpa mengembalikan uang yang saya terima dari saudara Herman Pelani sebesar
Rp.50.000.000 (lima puluh juta rupiah).
3. Bahwa dalam hal tersebut diatas saya bertanggung jawab penuh untuk mengembalikan uang
tersebut kepada saudara Herman Pelani yang beralamat di Dusun Tamiang Rt.011 Rw.004
Desa Pisangsambo Kec.Tirtajaya Kab.Karawang, selambat-lambatnya dan atau paling lama
ditanggal 20 November 2023, secara keseluruhan sebesar Rp.50.000.000 (lima puluh juta
rupiah), tanpa dicicil*.
4. Bahwa apabila sampai tanggal tersebut diatas saya tidak memenuhi tanggungjawab, saya
sesuai isi pernyataan ini maka, saya bersedia diproses sesuai hukum yang berlaku baik
secara Pidana maupun Perdata.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya dan dapat di pertanggung jawab kan secara hukum.

Klari, 22 Agustus 2023

Saksi – saksi

1. ANDRI SUNTARA, SH MUSLIATUN

2. NURJAYA TIGOR