SURAT IZIN ORANG TUA / SUAMI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini adalah orang tua / wali / suami :

Nama :
Tempat, tgl lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Mengijikan kepada anak / istri saya untuk bekerja diluar negeri dengan Negara tujuan -------------
Melalui PT. RAJASA INTAMA. Apabila anak / istri saya melarikan diri atau mengundurkan diri dari
PT. RAJASA INTAMA yang bersangkutan akan bertanggung jawab untuk melunasi biaya yang telah
dikeluarkan oleh pihak perusahaan.
Nama :
Tempat, tgl lahir :
Alamat :

Demikian surat izin saya berikan dan saya buat dengan sebenarnya serta bertanggung jawab dan
siap mempertanggung jawabkan kepada pihak yang berwajib jika terjadi rekayasa maupun
kesalahan.

Jakarta, ......................20.....

Yang diberi ijin Yang memberi ijin

Materai

............................ ................................
(TTD & Nama Jelas) (TTD & Nama Jelas)

Mengetahui
Kepala Desa / kelurahan

....................................