PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CIBENING
Jln. Thamrin No.1, Cibening, Pamijahan, Bogor 16630 No.1 Telp. (0251) 642207
Email : upfcibening01@gmail.com

Surat Pernyataan Kebenaran dan Keabsahan Data

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Lengkap dan Gelar Akademik*) : dr. Nooraini Mardyoratri

No. KTP : 3275026407860018
Jabatan : Dokter
Nama Instansi : Puskesmas Cibening
Alamat Instansi : KOMP Bintara III Blok C No. 43 Bintara
Jaya Rt 07 Rw 07 Desa Bintara Jaya, Kec
Bekasi Barat
Telepon/Fax. : 0818-0657-0257

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa semua informasi yang disampaikan
dalam seluruh dokumen serta lampiran-lampirannya ini adalah benar dan sah serta
merupakan kesatuan yang tidak dapat dipisahkan.

Apabila dikemudian hari ditemukan dan/atau dibuktikan adanya penipuan/pemalsuan atas

informasi yang disampaikan, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan
peraturan dan ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan kebenaran dan keabsahan data ini dibuat dengan sebenar-
benarnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun, dan untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Bogor, 19 April 2024

dr. Nooraini Mardyoratri