DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOGOR

UPT PUSKESMAS KECAMATAN SUKARAJA

PUSKESMAS CIMANDALA
Jl. Raya Jakarta -Bogor Km 31 Ds. Cimandala Kec. Sukaraja
Telp. (0251) 865 2126

Surat Pernyataan Kebenaran dan Keabsahan Data

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Lengkap dan Gelar Akademik*) : Nunik Nugrhani, AMKG

No. KTP : 3276105508740001
Jabatan : Terapis Gigi dan Mulut
Nama Instansi : Puskesmas Cimandala
Alamat Instansi : Jl. Raya Jakarta-Bogor KM 31 Sukaraja, Bogor
Telepon/Fax. : 0251 865 2126

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa semua informasi yang

disampaikan dalam seluruh dokumen serta lampiran-lampirannya ini adalah benar dan
sah serta merupakan kesatuan yang tidak dapat dipisahkan.

Apabila dikemudian hari ditemukan dan/atau dibuktikan adanya penipuan/pemalsuan

atas informasi yang disampaikan, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan
peraturan dan ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan kebenaran dan keabsahan data ini dibuat dengan sebenar-
benarnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun, dan untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Bogor, 10 Mei 2023

Materai Rp 10.000,-

Nunik Nugrahani, AMKG