PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA

DINAS KESEHATAN DAN PENGENDALIAN PENDUDUK

UPTD PUSKESMAS PARUNGPONTENG
Jln. Raya Parungponteng No. 01 Telp. (0265) 566 224
Email : PKMparpon@yahoo.co.id
Kecamatan Parungponteng - 46185

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr.Budi Tiawarman
NIP : 198303042014121001
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen

Dengan ini menyatakan bahwa, peserta atas nama :

Nama : Devi Wahyuningsih,SKM
NIP : 198310262019032004
Jabatan : Epidemiolog Kesehatan Ahli Pertama
Nama Pelatihan : FETP Frontline Gel.1 tahap II Daring
Tanggal Pelatihan : 29 – 31 Mei 2023

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa Satuan Kerja UPTD Puskesmas

Parungponteng tidak membayarkan biaya paket data dan komunikasi setiap bulan bagi
pegawainya, maka peserta ybs dapat diberikan paket data pada Pelatihan yang
diselenggarakan oleh BBPK Ciloto dan saya bertanggung jawab penuh atas
penggunaannya.
Apabila dikemudian hari, atas pencairan dan penggunaan paket data tersebut
mengakibatkan kerugian negara, maka saya bersedia dituntut sesuai dengan peraturan
perundang – undangan.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya, dan tanpa
paksaan dari siapapun.

Tasikmalaya, 29 Mei 2023

a.n Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Pembuat Anggaran

dr.Budi Tiawarman
NIP. 198303042014121001