PAKTA INTEGRITAS

USER LOG IN APLIKASI SISTEM INFORMASI DAN PELAYANAN PENGADUAN (SIPP)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : H. Mansur, SKM

NIK : 3214110101680004
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Bojong
Email : pkm.bojong@gmail.com
Nama FKTP : UPTD Puskesmas Bojong

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa:

1. Petugas entri pelayanan pada aplikasi SIPP adalah sebagai berikut:

No KA BPJS Masa Penugasan

No Nama NIK Alamat Email yang Valid
Kesehatan
TMT TAT

1 Sri Rejeki, dr 3214096910790001 0000165045339 kiki.snmc@gmail.com 29/10/2018 29/10/2023

2 Galoh Sutrisno, dr 150507120692003 0002326434467 galohsutrisno50@gmail.com 18/02/2021 11/12/2024

2. Dalam menggunakan user login untuk melakukan entri data pada aplikasi Aplikasi Sistem
Informasi Dan Pelayanan Pengaduan (SIPP) akan menjaga kerahasiaan dan tidak memiliki
niat dan/atau melakukan tindakan untuk kepentingan pribadi atau tujuan melakukan sesuatu
untuk manfaat sendiri, maupun menguntungkan pihak-pihak yang terkait serta tidak memiliki
potensi benturan kepentingan (conflict of interest) termasuk dengan seluruh yang terlibat
dengan tindakan di atas.
3. Dalam waktu 1x24 jam akan melaporkan ke BPJS Kesehatan apabila terdapat pergantian
petugas entri baik dikarenakan pindah tugas maupun adanya putus hubungan kerja.
4. Pakta integritas ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa menyembunyikan fakta dan hal
material apapun dan saya bertanggungjawab sepenuhnya atas kebenaran dari hal-hal yang
saya nyatakan disini. Demikian pula akan bersedia bertanggungjawab baik secara hukuk
apabila pernyataan ini tidak sesuai dengan kenyataan sebenarnya.

Demikian Pakta Integritas ini saya tanda tangani untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Purwakarta, 15 Juli 2021

Kepala UPTD Puskesmas Bojong

H. Mansur, SKM
196801011988031006