SURAT PERNYATAAN

Nama Penerima Manfaat :

Alamat Penerima Manfaat :

Status Hubungan :
Nama Peserta : DIAN AYU LESTARI
Tempat / Tanggal Lahir : KEBUMEN / 14-OCT-93
Nomor KTP : 3305055410930001
Alamat : KALIURANG RT 1 / RW 3, JERUKAGUNG, KLIRONG, KEBUMEN, JAWA
TENGAH 0

Dengan ini menyatakan bahwa saya hanya bekerja dan terdaftar di :

No. Nama Perusahaan Bulan Tahun Masuk Bulan Tahun Keluar

1 MITRACOMM EKASARANA CC JNE 05-2017 07-2022
2 MITRACOMM EKASARANA CC JNE 10-2022 05-2023

Apabila dikemudian hari ditemukan adanya ketidaksesuaian atas Pernyataan yang telah saya buat, maka saya bersedia
diproses sesuai ketentuan hukum yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

JAKARTA SELATAN, 07-06-2023