Anda di halaman 1dari 2

23/12/2020 INFO GTK v.2020.2.

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK


PENERIMA BANTUAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : Rahmat Santana


2. Tempat/tGL. Lahir : Bandung, 09 Juli 1969
3. Pekerjaan : Guru
4. Satuan Pendidikan : SD HIKMAH TELADAN
5. Alamat Tinggal : Grand Kopo Parahyangan C-17, RT 6, RW 11, , MARGAHAYU
SELATAN, Kec. Margahayu, Kab. Bandung

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya telah memenuhi persyaratan
sebagai berikut:

1. Warga Negara Indonesia (WNI);


2. berstatus bukan sebagai Pegawai Negeri Sipil (PNS);
3. tidak menerima subsidi bantuan gaji/upah dari Kementerian Ketenagakerjaan sampai
dengan tanggal 1 Oktober 2020;
4. tidak menerima kartu prakerja sampai dengan tanggal 1 Oktober 2020; dan
5. memiliki penghasilan di bawah Rp5.000.000,00 (lima juta rupiah) per bulan.

Sehubungan dengan pernyataan tersebut, saya bertanggungjawab penuh atas


penggunaan dana bantuan yang saya terima.

Apabila dikemudian hari, terdapat:

1. Ketidakbenaran data saya sebagai penerima Bantuan maka saya bersedia


mengembalikan dana Bantuan;dan
2. Kerugian negara akibat dari perbuatan saya yang bertentangan dengan peraturan
perundang-undangan maka saya bersedia mengembalikan kerugian negara sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya.


Kota Cimahi,23 Desember 2020

Rahmat Santana
(Nama Penerima Bantuan)
https://info.gtk.kemdikbud.go.id/dashboard 2/2

Anda mungkin juga menyukai