1. Nama : Mulyadi
2. Tempat/tGL. Lahir : Klaten, 05 Maret 1967
3. Pekerjaan : Guru
4. Satuan Pendidikan : SMKS PEMBANGUNAN DELANGGU
5. Alamat Tinggal : Pacaran, Tlobong, Delanggu, RT 1, RW 7, , Tlobong, Kec. Delanggu, Kab. Klaten
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya telah memenuhi persyaratan sebagai berikut:
Sehubungan dengan pernyataan tersebut, saya bertanggungjawab penuh atas penggunaan dana bantuan yang saya
terima.
1. Ketidakbenaran data saya sebagai penerima Bantuan maka saya bersedia mengembalikan dana Bantuan;dan
2. Kerugian negara akibat dari perbuatan saya yang bertentangan dengan peraturan perundang-undangan maka saya
bersedia mengembalikan kerugian negara sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Mulyadi
(Nama Penerima Bantuan)