SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PENERIMA BANTUAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : Nelly Kurnia Sari

2. Tempat/tGL. Lahir : Sungai Bakau Kecil, 18 Mei 1988
3. Pekerjaan : Guru
4. Satuan Pendidikan : SD NEGERI 12 SUNGAI PINYUH
Jalan Raya Sungai Bakau Kecil,RW 3,RT 31, Sungai Bakau Kecil, Kec.
5. Alamat Tinggal : Mempawah Timur, Kab. Mempawah, Prov. Kalimantan Barat, Kode
Pos 78951

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya telah memenuhi persyaratan sebagai berikut:

1. Warga Negara Indonesia (WNI);

2. berstatus bukan sebagai Pegawai Negeri Sipil (PNS);
3. tidak menerima subsidi bantuan gaji/upah dari Kementerian Ketenagakerjaan sampai dengan tanggal 1
Oktober 2020;
4. tidak menerima kartu prakerja sampai dengan tanggal 1 Oktober 2020; dan
5. memiliki penghasilan di bawah Rp5.000.000,00 (lima juta rupiah) per bulan.

Sehubungan dengan pernyataan tersebut, saya bertanggungjawab penuh atas penggunaan dana bantuan
yang saya terima.

Apabila dikemudian hari, terdapat:

1. Ketidakbenaran data saya sebagai penerima Bantuan maka saya bersedia mengembalikan dana
Bantuan;dan
2. Kerugian negara akibat dari perbuatan saya yang bertentangan dengan peraturan perundang-undangan
maka saya bersedia mengembalikan kerugian negara sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya.

Kab. Mempawah,30 November 2020

Nelly Kurnia Sari

(Nama Penerima Bantuan)