SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

NOMOR : / SPTJM / DINSOS-P3A / XI / 2020

Yang bertanda tanda-tangan dibawah ini :

N a m a : ANDIKA SULISTYANI MALOMBA, SH

Alamat : Desa Taludaa
Jabatan : Pendamping Bantuan Sosial Pangan Kecamatan Bone

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa ;

1. Akan melaksanakan kegiatan Bantuan Sosial Pangan sesuai jadwal yang telah di tentukan sampai dengan
akhir desember 2020.
2. Akan mengirimkan laporan pelaksanaan dan atau realisasi Bantuan Sosial Pangan Bulan November 2020
paling lambat tanggal 5 Desember dan Bulan Desember 2020 paling lambat tanggal 3 Januari 2021.
3. Apabila saya tidak melakukan pengiriman laporan sesuai tanggal yang telah ditetapkan saya bersedia
mengembalikan Honorarium Bulan November dan Desember ke kas Negara melalui Direktorat Penanganan
Fakir Miskin Wilayah III.

Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak ini dibuat secara sadar tanpa paksaan dari pihak manapun dan
apabila saya melanggar maka saya bersedia dituntut dimuka Hukum sesuai dengan Perundang Undangan yang
berlaku.

Gorontalo, 26 November 2020

Yang membuat pernyataan

ANDIKA SULISTYANI MALOMBA, SH