SURAT

PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PENERIMA BANTUAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : Rosalia Raca

2. Tempat/tGL. Lahir : Sungai Antu, 27 September 1986
3. Pekerjaan : Guru
4. Satuan Pendidikan : SMP NEGERI 1 PURING KENCANA
SUNGAI ANTU, RT 1, RW 0, , SUNGAI ANTU, Kec. Puring Kencana, Kab.
5. Alamat Tinggal :
Kapuas Hulu

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya telah memenuhi persyaratan sebagai berikut:

1. Warga Negara Indonesia (WNI);

2. berstatus bukan sebagai Pegawai Negeri Sipil (PNS);
3. tidak menerima subsidi bantuan gaji/upah dari Kementerian Ketenagakerjaan sampai dengan tanggal 1
Oktober 2020;
4. tidak menerima kartu prakerja sampai dengan tanggal 1 Oktober 2020; dan
5. memiliki penghasilan di bawah Rp5.000.000,00 (lima juta rupiah) per bulan.

Sehubungan dengan pernyataan tersebut, saya bertanggungjawab penuh atas penggunaan dana bantuan yang
saya terima.

Apabila dikemudian hari, terdapat:

1. Ketidakbenaran data saya sebagai penerima Bantuan maka saya bersedia mengembalikan dana Bantuan;dan
2. Kerugian negara akibat dari perbuatan saya yang bertentangan dengan peraturan perundang-undangan maka
saya bersedia mengembalikan kerugian negara sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya.

Kab. Kapuas Hulu,20 Desember 2020

Rosalia Raca
(Nama Penerima Bantuan)