SURAT PERNYATAAN

TIDAK PERNAH DIHUKUM DAN TERANCAM PENJARA ATAU

TIDAK SEDANG MENJALANI PROSES HUKUM

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Ajeng Gustiawantina

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/ Tgl.Lahir : Bandar Lampung, 24 Agustus 1991
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jl. H. komarudin gang buntu / T. Jaya No 08 RT 02
LK 1 Kel. Rajabasa Raya Kec. Rajabasa Kota
Bandar Lampung

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah dihukum dan terancam penjara
karena melakukan tindak pidana kejahatan dan/atau tidak sedang dalam menjalani proses
hukum pidana.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat menjadi Calon Tenaga Pendamping Koperasi dan UKM Kota Bandar
Lampung Tahun Anggaran 2020.

Dibuat di : Bandar Lampung

Pada tanggal : 12 Januari 2020

Yang membuat pernyataan

Materai
6.000

( AJENG GUSTIAWANTINA )
 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DIGAJI SELAMA SEPULUH (10) BULAN
SESUAI ANGGARAN DAN TIDAK SEDANG TERIKAT KONTRAK DENGAN
PIHAK MANAPUN BAIK PEMERINTAH MAUPUN SWASTA

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Ajeng Gustiawantina

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/ Tgl.Lahir : Bandar Lampung, 24 Agustus 1991
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jl. H. komarudin gang buntu / T. Jaya No 08 RT 02
LK 1 Kel. Rajabasa Raya Kec. Rajabasa Kota
Bandar Lampung

Menyatakan dengan sebenarnya dan sesungguhnya bahwa saya siap digaji selama sepuluh (10)
bulan sesuai anggaran dan tidak sedang terikat kontrak dengan pihak manapun baik pemerintah
maupun swasta.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat menjadi Calon Tenaga Pendamping Koperasi dan UKM Kota Bandar
Lampung Tahun Anggaran 2020.

Dibuat di : Bandar Lampung

Pada tanggal : 12 Januari 2020

Yang membuat pernyataan

Materai
6.000

( AJENG GUSTIAWANTINA )