Lampiran : IV

\
SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI MAHASISWA

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Kaharudin Dg.Matemu
Tempat/Tgl. Lahir : Tatari, 30 Desember 1962
NIK : 7209073012620002
Alamat : Desa Tatari
Pekerjaan : Petani
Penghasilan per bulan : Rp. 750.000 /Bulan
Status Anak : Kandung
Tanggungan Keluarga : 2 orang

Orang tua dari :

Nama : Abd Rahman DM
NIM : F12118060
Program Studi : Teknik Geologi
Fakultas : Teknik
Besaran UKT/SPP : Rp.3.000.000 /Semester

Dengan ini saya menyatakan bahwa saat ini kondisi perekonomian keluarga dalam keadaan tidak
stabil karena Pandemi Covid 19, sehingga saya belum dapat memenuhi kewajiban anak saya
untuk membayar UKT/SPP pada semester Ganjil TA. 2021/2022 di Universitas Tadulako.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh kesadaran, tanpa paksaan dan
tekanan dari pihak manapun. Saya bersedia menerima sanksi hukum apabila saya terbukti
membuat pernyataan palsu.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk persyaratan permohonan Program Bantuan
UKT/SPP mahasiswa Semester Ganjil TA. 2021/2022 pada Universitas Tadulako Tahun 2021.

Palu, 10 September 2021

Pembuat pernyataan

Materai

10.000

(Kaharudin Dg.Matemu)