SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dea Ananda, A.Md. Keb

Tempat/Tgl. Lahir : Lhokseumawe/13 September 1992

Agama : Islam

Alamat : Desa Lhoknga Kecamatan Kuta Blang Kabupaten Bireuen

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana
dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri
atau tidak dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara
Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau
diberhentikan Tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk
pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional
Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik
praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik
Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia
dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil
oleh Instansi pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini
tidak benar.

Sabang, 14 Juli 2021

Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp.10.000,-

(Dea Ananda, A.Md. Keb)

 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dea Ananda, A.Md. Keb

Tempat/Tgl. Lahir : Lhokseumawe/13 September 1992
Jabatan yang dilamar : Bidan Terampil
Pendidikan/Jurusan : Diploma III Kebidanan
Alamat : Desa Lhoknga Kecamatan Kuta Blang Kabupaten Bireuen

Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya diterima
menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Kota Sabang, maka
saya bersedia mengabdi dan tidak mengajukan pindah keluar dari Pemerintah
Kota Sabang selama 10 (sepuluh) tahun terhitung sejak diangkat menjadi CPNS.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar, maka saya bersedia
menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah Kota Sabang.

Mengetahui : Sabang, 14 Juli 2021

Orang Tua Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp.10.00
0,-

(Nurliah) (Dea Ananda, A.Md. Keb)

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Melliza, A.Md. Keb

Tempat/Tgl. Lahir : Jangka Keutapang/30 Juni 1991

Agama : Islam

Alamat : Desa Jangka Keutapang Kecamatan Jangka

Kabupaten Bireuen

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana
dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri
atau tidak dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara
Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau
diberhentikan Tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk
pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional
Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik
praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik
Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia
dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil
oleh Instansi pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini
tidak benar.

Sabang, 14 Juli 2021

Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp.10.000,-

(Melliza, A.Md. Keb)

 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Irma, A.Md. Kep

Tempat/Tgl. Lahir : Paya Cut / 13 Juni 1993

Jabatan yang dilamar : Bidan Terampil
Pendidikan/Jurusan : Diploma III Keperawatan
Alamat : Desa Paya Cut Kecamatan Peusangan
Kabupaten Bireuen

Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya diterima
menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Kota Sabang, maka
saya bersedia mengabdi dan tidak mengajukan pindah keluar dari Pemerintah
Kota Sabang selama 10 (sepuluh) tahun terhitung sejak diangkat menjadi CPNS.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar, maka saya bersedia
menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah Kota Sabang.

Mengetahui : Sabang, 15 Juli 2021

Suami Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp.10.00
0,-

(Safliman) (Irma, A.Md. Kep)

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Irma, A.Md. Kep

Tempat/Tgl. Lahir : Paya Cut / 13 Juni 1993

Agama : Islam

Alamat : Desa Paya Cut Kecamatan Peusangan

Kabupaten Bireuen

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana
dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri
atau tidak dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara
Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau
diberhentikan Tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk
pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional
Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik
praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik
Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia
dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil
oleh Instansi pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini
tidak benar.

Sabang, 15 Juli 2021

Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp.10.000,-

(Irma, A.Md. Kep)

 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Melliza, A.Md. Keb

Tempat/Tgl. Lahir : Jangka Keutapang/30 Juni 1991
Jabatan yang dilamar : Bidan Terampil
Pendidikan/Jurusan : Diploma III Kebidanan
Alamat : Desa Jangka Keutapang Kecamatan Jangka
Kabupaten Bireuen

Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya diterima
menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Kota Sabang, maka
saya bersedia mengabdi dan tidak mengajukan pindah keluar dari Pemerintah
Kota Sabang selama 10 (sepuluh) tahun terhitung sejak diangkat menjadi CPNS.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar, maka saya bersedia
menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah Kota Sabang.

Mengetahui : Sabang, 14 Juli 2021

Orang Tua Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp.10.00
0,-

(Musni) (Melliza, A.Md. Keb)