Data Pribadi
Nama Lengkap : Heri Saputra, S.Sos.I Nomor Akun :
NIK : 1607032109820002 160711000918
Tempat/Tanggal Lahir : Tanjung Taring / 1982-09-21
Data Rekening
Nama Bank : BPD SUMSEL dan BABEL
Atas Nama : HERI SAPUTRA
Nomor Rekening : 16709009869
Saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya telah memenuhi persyaratan sebagai penerima bantuan Insentif
yaitu:
Saya bersedia mengembalikan dana Bantuan Insentif yang saya terima secara penuh jika dikemudian hari dinyatakan
tidak memenuhi persyaratan sebagai penerima bantuan ini.