PENGAJUAN INSENTIF

PAUD ASUHAN BUNDA

TAHUN PELAJARAN 2023/2024

NAMA LEMBAGA : SUAIBAH

ALAMAT : DUSUN V DESA TAMAN SARI

DESA : TAMAN SARI

KECAMATAN : PULO BANDRING

KABUPATEN : ASAHAN

NAMA PENGELOLA : SUAIBAH

NO. HP : 0821 6715 0802

NAMA PTK :

1. SUAIBAH

2. SUSILAWATI
 LEMBAGA PENDIDIKAN ANAK USIA DINI (PAUD)

“ASUHAN BUNDA”
Jl. Besar Desa Taman Sari Kecamatan Pulo Bandring
Kabupaten Asahan — Sumatera Utara

SURAT PERNYATAAN
PENERIMAAN DANA INSENTIF BALI GURU NON PNS
TK/MDA/PAUD TAHUN 2023/2024

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama Lengkap : SUAIBAH SIMANGUNSONG
Jabatan : Pengelola / Kepala Sekolah
Nama Lembaga : PAUD ASUHAN BUNDA
NPSN : 69853003
Status Lembaga : Swasta
TahunBerdiri : 2011
No. Hp : 0821 6715 0802
Alamat : Dusun V Desa Taman Sari Kec. Pulo Bandring

Dengan ini menerangkan nama-nama guru ini sudah menerima dana insentif yang bersumber
dari kabupaten Asahan.

Alamat
No Nama Guru Tempat Tugas Kecamatan Tanda Tangan
Lembaga
PAUD Asuhan Dusun V
1 Suaibah Simangunsong Pulo Bandring
Bunda Taman Sari
PAUD Asuhan Dusun V
2 Susilawati Pulo Bandring
Sunda Taman Sari

Telah menerima Dana Insentif bagi Guru TK/MDA/PAUD yang bersumber dari Dana APBD
Kabupaten Asahan Tahun 2022 Sebesar Rp. 300.000 (Tiga Ratus Ribu Rupiah), untuk bulan
Juli S/d September 2023 melalui Rekening Bank SUMUT.

Demikian Surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan dengan sebaik-baiknya.

Taman Sari, 21 Maret 2023

Yang Membuat Pernyataan,

SUAIBAH
 LEMBAGA PENDIDIKAN ANAK USIA DINI (PAUD)

“ASUHAN BUNDA”
Jl. Besar Desa Taman Sari Kecamatan Pulo Bandring
Kabupaten Asahan — Sumatera Utara

SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS (SKMT)

Nomor : 422/ /PAUD/2023

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama Lengkap : SUAIBAH
Jabatan : Pengelola / Kepala Sekolah
Nama Lembaga : PAUD ASUHAN BUNDA
NPSN : 69853003
Status Lembaga : Swasta
TahunBerdiri : 2011
No. Hp : 0821 6715 0802
Alamat : Dusun V Desa Taman Sari Kec. Pulo Bandring

Dengan ini menerangkan nama-nama guru ini sudah menerima dana insentif yang bersumber dari
kabupaten Asahan.

Jenis Sertifi Nomor

No Nama Guru NIK TMT
Guru kasi Rekening

1 Suaibah 1209085003760002 Pengelola 07/07/2010 - 260.02.04.021230-2

2 Susilawati 1209304807860001 Tutor 07/07/2010 - 266.02.04.003000-7

Masih aktif melaksanakan tugas sampai dengan sekarang.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat sesuai dengan keadaan yang sebenarnya dan dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Taman Sari, 21 Maret 2023

Yang Membuat Pernyataan,

SUAIBAH
 FAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUAIBAH
Tempat/ Tanggal Lahir : Perhutaan Silati, 10 Maret 1976
NUPTK :-
Unit Kerja : PAUD ASUHAN BUNDA
Alamat Unit Kerja : Dusun V Desa Taman Sari Kec. Pulo Bandring

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

Berkas yang saya lampirkan untuk keperluan Pemberkasan Tunjangan Insentif ini
benar dan absah adanya, dan jika dikemudian hari ternyata bukti fisik saya tidak benar
dan ternyta tidak absah, saya bersedia rnenenima sanksi dan dampak hukum sesuai
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Taman San, 21 Maret 2023

Guru Penerima Tunjangan

SUAIBAH
 FAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUSILAWATI
Tempat/ Tanggal Lahir : Perhutaan Silati, 08 Juli 1986
NUPTK : 1209 3048 0785 0001
Unit Kerja : PAUD ASUHAN BUNDA
Alamat Unit Kerja : Dusun V Desa Taman Sari Kec. Pulo Bandring

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

Berkas yang saya lampirkan untuk keperluan Pemberkasan Tunjangan Insentif ini
benar dan absah adanya, dan jika dikemudian hari ternyata bukti fisik saya tidak benar
dan ternyta tidak absah, saya bersedia rnenenima sanksi dan dampak hukum sesuai
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Taman San, 21 Maret 2023

Guru Penerima Tunjangan

SUSILAWATI
 LEMBAGA PENDIDIKAN ANAK USIA DINI (PAUD)

“ASUHAN BUNDA”
Jl. Besar Desa Taman Sari Kecamatan Pulo Bandring
Kabupaten Asahan — Sumatera Utara

SURAT AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 422/ /PAUD/2023

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Lengkap : SUAIBAH
Jabatan : Pengelola / KepalaSekolah
Nama Lembaga : PAUD ASUHAN BUNDA

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya :

Nama : SUSILAWATI
NUPTK : 1209304807850001
Tempat /Tgl.Lahir : Perhutaan Silau, 08 Juli 1986
Unit kerja : PAUD ASUHAN BUNDA
Jabatan : GURU PAUD ( TUTOR )

Dengan ini menerangkan bahwa nama tersebut diatas benar aktif mengajar di PAUD
ASUHAN BUNDA Kecamatan Pulo Bandring sejak tanggal 13 Juli 2010 sampai sekarang,
dengan beban kerja 12 Jam Per Minggu.
Demikian Surat Keterangan ini di perbuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan
seperlunya.

Taman Sari, 21 Maret 2023

Yang Membuat Pernyataan

SUAIBAH
 LEMBAGA PENDIDIKAN ANAK USIA DINI (PAUD)

“ASUHAN BUNDA”
Jl. Besar Desa Taman Sari Kecamatan Pulo Bandring
Kabupaten Asahan — Sumatera Utara

SURAT AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 422/ /PAUD/2023

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Lengkap : SUAIBAH
Jabatan : Pengelola / KepalaSekolah
Nama Lembaga : PAUD ASUHAN BUNDA

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya :

Nama : SUAIBAH
NUPTK :-
Tempat/ Tgl. Lahir : Perhutaan Silati, 10 Maret 1976
Unit Kerja : PAUD ASUHAN BUNDA
Jabatan : Pengelola / Kepala Sekolah

Dengan ini menerangkan bahwa nama tersebut diatas benar aktif mengajar di PAUD
ASUHAN BUNDA Kecamatan Pulo Bandring sejak tanggal 13 Juli 2010 sampai sekarang,
dengan beban kerja 12 Jam Per Minggu.
Demikian Surat Keterangan ini di perbuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan
seperlunya.

Taman Sari, 21 Maret 2023

Yang Membuat Pernyataan

SUAIBAH