Format IV.I.

18

PEMERINTAHAN KABUPATEN KLATEN

SD NEGERI SOCOKANGSI 2 JATINOM
Alamat : Tegalrejo, Socokangsi, Jatinom, Klaten

Nomor : 02/SO/sdsocokangsi2/2023

Pada Hari ini Minggu tanggal 31 bulan Desember tahun 2023 bertempat di Klaten, yang bertanda tangan di bawah
ini :

1. Nama : Yossy Mahala Chrisna S, S.Pd

NIP : 19960504 201903 2 004
Pangkat/Gol : Penata Muda/III A
Jabatan : Pengurus Barang Persediaan Pembantu
2. Nama : Agus Indyah Haryati, S.Pd
NIP : 19690423 200604 2 002
Pangkat/Gol : Penata Muda Tingkat 1/III B
Jabatan : Bendahara BOS

Telah melakukan pemeriksaan fisik berupa barang persediaan pada unit SD Negeri Socokangsi 2 Jatinom sebagai
berikut dengan :

No Kode Barang Nama Barang Jumlah Nilai (Rp) Ket.

(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 1.1.7.01.03.02 Kertas Dan Cover 1 60.000,00

Jumlah 60.000,00

Klaten, 31 Desember 2023

Bendahara BOS Pengurus Barang Persediaan Pembantu

Agus Indyah Haryati, S.Pd Yossy Mahala Chrisna S, S.Pd

NIP. 19690423 200604 2 002 NIP. 19960504 201903 2 004

Mengetahui,
Kuasa Pengguna Barang

Vivit Lidia, S.Pd.SD.M.Pd

19811106 200604 2 015