SURAT PERNYATAAN PENERIMA BANTUAN PEMERINTAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

NIK :
Nama Lengkap :
Alamat :

Adalah Guru/Ustadz pada :

Nomor Statistik :
Nama Lembaga :
Alamat Lembaga :

Pemberi Bantuan : Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Sumatera Barat

Judul Bantuan : Bantuan Insentif Ustadz Pesantren dan Pendidikan Keagamaan Islam

Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya :

1. Terdaftar di aplikasi SIKAP dengan data yang telah diverifikasi dan validasi;
2. Telah melaksanakan tugas mengajar sekurang-kurangnya sejak 1 Januari 2021;
3. Tidak berstatus sebagai penerima Tunjangan Profesi Guru (TPG);
4. Tidak berstatus sebagai Aparatur Sipil Negara (ASN) TNI/POLRI;
5. Bersedia menerima dan akan memanfaatkan dana Bantuan sesuai ketentuan dalam
Petunjuk Teknis, dan
6. Bersedia menyusun dan menyampaikan laporan pertanggungjawaban penerima bantuan
pemerintah sesuai ketentuan dalam Petunjuk Teknis secepatnya, paling lambat pada
tanggal 31 Desember 2022.

Demikian surat pernyataan ini disusun dan ditandatangani untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Padang, September 2022

Penerima Bantuan,

Tandatangan dan materai

______________________
 TANDA TERIMA BANTUAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

NIK :
Nama Lengkap :
Alamat :

Adalah Guru/Ustadz pada :

Nomor Statistik :
Nama Lembaga :
Alamat Lembaga :

Pemberi Bantuan : Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Sumatera Barat

Judul Bantuan : Bantuan Operasional Pendidikan (BOP) Pesantren dan
Pendidikan Keagamaan Islam

Yang ditetapkan melalui Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen Bidang Pendidikan Agama
dan Pendidikan Keagamaan Islam Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Sumatera
Barat Nomor 761 Tahun 2022 tentang Penetapan Penerima Bantuan Insentif Ustadz
Pendidikan Al-Qur’an Bidang Pendidikan Agama dan Pendidikan Keagamaan Islam Tahun
Anggaran 2022, dengan ini menyampaikan bahwa :
1. Telah menerima dana Bantuan sejumlah Rp. 3.000.000,- (Tiga Juta Rupiah) melalui
Rekening Bank Nagari Nomor ………… pada tanggal ……..
2. Akan menatausahakan dan menyimpan Surat Pengajuan, Kuitansi Bukti Penerimaan
Uang, Surat Pernyataan Penerima Bantuan, dan Tanda Terima Bantuan untuk
kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas fungsional;
3. Akan mengembalikan dana bantuan ke Kas Negara seutuhnya sesuai ketentuan yang
berlaku apabila ditetapkan sebagai penerima Tunjangan Profesi Guru (TPG) dan
4. Apabila dikemudian hari, atas penggunaan dana bantan mengakibatkan kerugian
Negara, maka penerima bantuan pemerintah bersedia dituntut penggantian kerugian
Negara dimaksud sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Padang, September 2022

Penerima Bantuan

Materai 10.000
_____________________
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR WILAYAH KEMENTERIAN AGAMA
PROVINSI SUMATERA BARAT
Jln. Kuini No. 79 B Telp. 28220, 21686, Fax. (0751) 22583,
Http : sumbar.kemenag.go.id, email: pakissumbar@kemenag.go.id
PADANG, 25114

KUITANSI BUKTI PENERIMAAN UANG

Bantuan Insentif Ustadz Pendidikan Keagamaan Islam

Nomor : /KU/INS/3/08/2022
Sudah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran /Pejabat Pembuat Komitmen
Kanwil Kementerian Agama Provinsi Sumatera Barat Bidang Pendidikan
Agama dan Keagamaan Islam
Banyak Uang : Rp. 3.000.000,- (Tiga Juta Rupiah)
Untuk pembayaran : Bantuan Insentif Ustadz MDT/LPQ*
Atas Nama ..........................................
Nama Lembaga……………………
Alamat Lembaga...............................................

Padang, September 2022

Disahkan, Penerima Bantuan
Pejabat Pembuat Komitmen

Materai 10.000

H. Amrizal, M.Ag ________________

NIP. 19700706 199903 1 005