SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

MUTLAK KEBENARAN DATA PEGAWAI NON

ASN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ISMUNANDAR

NIK : 9111050303730001

Tempat, Tanggal Lahir : Kendal,03 -03-1973

Pendidikan Terakhir : MA (Madrasah Diniyah Aliyah Sunan Giri

Salatiga)

Jabatan : Penyuluh Agama Islam Non PNS

Instansi Pemerintah
Tempat Bekerja (lengkap) : Kementerian Agama Kabupaten Keerom

dengan ini saya menyatakan bahwa data pegawai Non ASN yang saya sampaikan telah sesuai
dengan ketentuan Surat Menteri PANRB Nomor B/1511/M.SM.01.
00/2022 tanggal 22 Juli 2022 tentang Pendataan Tenaga Non ASN di lingkungan Instansi
Pemerintah dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Apabila dikemudian hari
ditemukan data pegawai Non ASN yang saya sampaikan terbukti tidak benar maka saya
bertanggung jawab dan bersedia dikenakan sanksi administratif dan/atau sanksi pidana.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya secara sadar dan tanpa
tekanan/paksaaan dari pihak manapun.

Keerom,15 September 2022

Yang membuat pernyataan
Penyuluh Agama Islam Non PNS

ISMUNANDAR
NIK .9111050303730001