SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

KEBENARAN DATA PEGAWAI NON ASN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : AHMAD MAWAHIB HASYIM

NIK : 3214130501810001

Tempat, Tanggal Lahir : Purwakarta, 05 Januari 1981

Pendidikan Terakhir : S1

Jabatan : Penyuluh Agama Islam

Instansi Pemerintah

Tempat Bekerja (lengkap) : Kementrian Agama

KUA Kec, Bungursari

Dengan ini saya menyatakan bahwa data pegawai Non ASN yang saya sampaikan telah sesuai
dengan ketentuan Surat Menteri PANRB Nomor B/1511/M.SM.01.00/2022 tanggal 22 Juli 2022
tentang Pendataan Tenaga Non ASN di lingkungan Instansi Pemerintah dan ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku. Apabila dikemudian hari ditemukan data pegawai Non ASN
yang saya sampaikan terbukti tidak benar maka saya bertanggung jawab dan bersedia dikenakan
sanksi administratif dan/atau sanksi pidana.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya secara sadar dan tanpa
tekanan/paksaaan dari pihak manapun.

Purwakarta, 14 September 2022

Yang membuat pernyataan,

meterai
Rp. 10.000

AHMAD MAWAHIB HASYIM

NIK 3214130501810001
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
KEBENARAN DATA PEGAWAI NON ASN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : AHMAD SYAEFINNUHA Z.EL.M.S.MA

NIK : 3214010811890006

Tempat, Tanggal Lahir : Karawang, 08 Nopember 1989

Pendidikan Terakhir : MAN/SLTA

Jabatan : Penyuluh Agama Islam

Instansi Pemerintah

Tempat Bekerja (lengkap) : Kementrian Agama

KUA Kec, Bungursari

Dengan ini saya menyatakan bahwa data pegawai Non ASN yang saya sampaikan telah sesuai
dengan ketentuan Surat Menteri PANRB Nomor B/1511/M.SM.01.00/2022 tanggal 22 Juli 2022
tentang Pendataan Tenaga Non ASN di lingkungan Instansi Pemerintah dan ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku. Apabila dikemudian hari ditemukan data pegawai Non ASN
yang saya sampaikan terbukti tidak benar maka saya bertanggung jawab dan bersedia dikenakan
sanksi administratif dan/atau sanksi pidana.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya secara sadar dan tanpa
tekanan/paksaaan dari pihak manapun.

Purwakarta, 14 September 2022

Yang membuat pernyataan,

meterai
Rp. 10.000

AHMAD SYAEFINNUHA Z.EL.M.S.MA

NIK 3214010811890006
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
KEBENARAN DATA PEGAWAI NON ASN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : SITI MAESAROH

NIK : 3213205610800001

Tempat, Tanggal Lahir : Subang, 16 Oktober 1980

Pendidikan Terakhir : S1

Jabatan : Penyuluh Agama Islam

Instansi Pemerintah

Tempat Bekerja (lengkap) : Kementrian Agama

KUA Kec, Bungursari

Dengan ini saya menyatakan bahwa data pegawai Non ASN yang saya sampaikan telah sesuai
dengan ketentuan Surat Menteri PANRB Nomor B/1511/M.SM.01.00/2022 tanggal 22 Juli 2022
tentang Pendataan Tenaga Non ASN di lingkungan Instansi Pemerintah dan ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku. Apabila dikemudian hari ditemukan data pegawai Non ASN
yang saya sampaikan terbukti tidak benar maka saya bertanggung jawab dan bersedia dikenakan
sanksi administratif dan/atau sanksi pidana.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya secara sadar dan tanpa
tekanan/paksaaan dari pihak manapun.

Purwakarta, 14 September 2022

Yang membuat pernyataan,

meterai
Rp. 10.000

SITI MAESAROH
NIK 3213205610800001