SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

KEBENARAN DATA PEGAWAI NON ASN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : SURYATI NU'MAN
NIK : 5204146111780002
Tempat, Tanggal Lahir : Bima, 21-11-1978
Pendidikan Terakhir : S1
Jabatan : Guru Tidak Tetap
lnstansi Pemerintah
Tempat Bekerja (lengkap) : MIN 3 Sumbawa Kantor Kementerian Agama Kab.
Sumbawa

dengan ini saya menyatakan bahwa data pegawai Non ASN yang saya sampaikan
telah sesuai dengan ketentuan Surat Menteri PANRB Nomor
B/1511/M.SM.01.
00/2022 tanggal 22 Juli 2022 tentang Pendataan Tenaga Non ASN di lingkungan
lnstansi Pemerintah dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Apabila dikemudian hari ditemukan data pegawai Non ASN yang saya sampaikan
terbukti tidak benar maka saya bertanggung jawab dan bersedia dikenakan sanksi
administratif dan/atau sanksi pidana.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya secara sadar dan
tanpa tekanan/paksaaan dari pihak manapun.

Sumbawa, 12 September 2022

Yang membuat pernyataan
'

meterai
Rp. 10.000

SURYATI NU'MAN
NIK. 5204146111780002