NAMA SEKOLAH :
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN : SAMBAS
PROVINSI : KALIMANTAN BARAT
Mengetahui
Kepala …………………………………………
………………………………………………
NIP.
IAN BARANG MILIK DAERAH
PENDIDIKAN NEGERI
NTAN BARAT
………………………………………………
NIP.