Anda di halaman 1dari 1

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN SUMBAWA


MADRASAH IBTIDAIYAH NEGERI 3 SUMBAWA
Desa Empang Bawa Kec. Empang Kab. Sumbawa NTB-84384
Telp. (0371) 6191048 email : min.empang@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN PINDAH (MUTASI)


Nomor : B – 121/Mi.18.07/KP.02.03/06/2022

Assalamualaikum Warahmatullaahi Wabarakaatuh .

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Madrasah Ibtidaiyah Negeri 3 Sumbawa Kec. Empang
Kab. Sumbawa, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Dhea Novitha Ardiana


No. Induk : 111152040002200183
NISN : 0121788979
Jenis Kelamin : Perempuan
Siswa kelas : IV (Empat)

Sesuai dengan permohonan pindah orang tua/ wali murid :

Nama : AHMAD DEBY ARDIYANTO


Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Ponong Desa Empang Atas Kec. Empang Kab. Sumbawa

Telah mengajukan pindah ke sekolah di SDN Jumput Kec. Sokosewu Kab. Bojonegoro atas
permintaan orang tua dengan alasan ikut orang tua.
Bersama ini kami sertakan Buku Laporan Hasil Pendidikan (Raport) yang bersangkutan dan surat
permohonan pindah dari orang tua/ wali murid.

Wassalamualaikum Warahmatullaahi Wabarakaatuh.

Empang, 6 Juli 2022


Kepala Madrasah

SYARFIANTO, S.Pd.I
NIP. 197006071997031003

Anda mungkin juga menyukai