FORMULIR H

YAYASAN KEBAJIKAN PESANTREN

Akta Notaris : SOLICHIN, SH., M. Kn No. 344 Tahun 2012

MADRASAH TSANAWIYAH NU ASSALAFIE

TERAKREDITASI “A”
NSM : 121232090100 NPSN : 60727391
Jl. Gondang Manis No. 52 Desa Babakan Kec. Ciwaringin Kab. Cirebon
Kode Pos 45167 Telp./Fax : (0231) 344285 email : mtsnuassalafie@yahoo.com

SURAT KUASA
Yang bertandatangan dibawah ini:
Nama : KUDUS SALAM,M.Pd.I
Alamat : Desa Tegalgubug Lor Kec. Arjawinangun Kab. Cirebon
No. KTP : 3209241111880010
Jabatan : Kepala Madrasah MTsS NU Assalafie
Dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut berdasarkan SK Pengangkatan Kepala Madrasah
Nomor: A.042/SK/YKP/MTs.NU.ASS/VIII/2020 untuk dan atasnama Madrasah MTsS NU Assalafie yang
berkedudukan di Jl. Gondang Manis Desa Babakan Kec. Ciwaringin Kab. Cirebon, dengan Nomor Rekening
412801000022303, selanjutnya disebut sebagai “PEMBERI KUASA”.
Sehubungan pelaksanaan dan pelaporan atas penyaluran Dana Bantuan Operasional Sekolah (BOS)
BA-BUN Tahun Anggaran 2020 yang harus disampaikan kepada Direktorat KSKK Madrasah Direktorat
Jenderal Pendidikan Islam Kementerian Agama Republik Indonesia, maka dengan ini PEMBERI KUASA
selaku Penerima Bantuan memberikan kuasa kepada PT. Bank Rakyat Indonesia (Persero) Tbk, selanjutnya
disebut “PENERIMA KUASA”.
………………………………………….………KHUSUS…………………….……………………………
Untuk dan atas nama serta mewakili PEMBERI KUASA, tersebut di atas melakukan tindakan-tindakan:
1. Memberikan informasi kepada Direktorat KSKK Madrasah Direktorat Jenderal Pendidikan Islam
Kementerian Agama Republik Indonesia perihal Rekening Madrasah tersebut di atas untuk keperluan
audit dan pertanggung jawaban Keuangan Negara antara lain untuk mendapatkan print out rekening,
keterangan mutasi, transaksi serta penerima dana yang berasal dari rekeningtersebut.
2. Melakukan koreksi pembukuan Rekening Penerima dana bantuan sesuai dengan surat perintah untuk
pengkoreksian dari Direktorat KSKK Madrasah Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Kementerian
Agama Republik Indonesia.
3. Melakukan pemblokiran Rekening Penerima dana bantuan sesuai dengan surat perintah pemblokiran
dari Direktorat KSKK Madrasah Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Kementerian Agama Republik
Indonesia.
Surat Kuasa ini diberikan tanpa hak substitusi, dan Kuasa ini tidak dapat dicabut kembali dan/atau
diakhiri oleh PEMBERI KUASA karena sebab apapun, termasuk sebab-sebab yang termaktub dalam pasal
1813,1814,atau 1816 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata Indonesia kecuali berakhirnya Perjanjian
Penyaluran Bantuan Pada Satuan Kerja Direktorat KSKK Madrasah Direktorat Jenderal Pendidikan Islam
Kementerian Agama Republik Indonesia dengan PENERIMA KUASA.
Demikian kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Ciwaringin, 16 Desember 2020
Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa,

Materai 6000

KUDUS SALAM,M.Pd.I ……………………………………

MTsS NU Assalafie …………………………………….
 YAYASAN KEBAJIKAN PESANTREN
Akta Notaris : SOLICHIN, SH., M. Kn No. 344 Tahun 2012

MADRASAH TSANAWIYAH NU ASSALAFIE

TERAKREDITASI “A”
NSM : 121232090100 NPSN : 60727391
Jl. Gondang Manis No. 52 Desa Babakan Kec. Ciwaringin Kab. Cirebon
Kode Pos 45167 Telp./Fax : (0231) 344285 email : mtsnuassalafie@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : KUDUS SALAM,M.Pd.I

NIK : 3209241111880010
Jabatan : Kepala Madrasah MTsS NU Assalafie
Alamat : Desa Tegalgubug Lor Kec. Arjawinangun Kab. Cirebon

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggung jawab penuh atas
penggunaan dana Bantuan Operasional Sekolah pada Madrasah (BOS BA-BUN) TahunAnggaran
2020.

Apabila di kemudian hari, atas penggunaan dana Bantuan Operasional dimaksud mengakibatkan
kerugian negara, maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian negara dimaksud sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.

Bukti-bukti pengeluaran terkait penggunaan dana Bantuan Operasional dimaksud sayasimpan

sesuai dengan ketentuan untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat
pengawas fungsional dan/atau lainnya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya.

Ciwaringin, 16 Desember 2020
Kepala Madrasah,

Materai 10.000

KUDUS SALAM,M.Pd.I