PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

KECAMATAN KAWUNGANTEN
DESA KAWUNGANTEN
Alamat : Jl. Raya Kawunganten Kecamatan Kawunganten
Kabupaten Cilacap Kode pos 53253 email : desakawungantenku@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : ..... / V / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA : SUHARDI, S.Pd
JABATAN : KEPALA DESA KAWUNGANTEN
NIK : 3301091512590006

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa data di bawah ini :

NAMA : JASMAN
JABATAN : CALON PENERIMA BLT DD DESA KAWUNGANTEN 2020
NIK : 3301091205770007

Telah digantikan posisinya sebagai penerima BLT Desa Kawunganten karena :

Salah satu anggota keluarganya atas nama MELI AGUSTINA telah menerima
BLT Kemensos, dan yang bersangkutan diganti penerima baru dengan data
sebagai berikut :
NAMA : WAHYU ARIS WIDODO
JABATAN : CALON PENERIMA BLT DD DESA KAWUNGANTEN 2020
NIK : 3275052708760026

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan

membebaskan pihak Bank Jateng selaku penyalur Dana BLT atas segala resiko
yang terjadi di kemudian hari.

Kawunganten, Mei 2020

KEPALA DESA KAWUNGANTEN

SUHARDI, S.Pd
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
KECAMATAN KAWUNGANTEN
DESA KAWUNGANTEN
Alamat : Jl. Raya Kawunganten Kecamatan Kawunganten
Kabupaten Cilacap Kode pos 53253 email : desakawungantenku@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : ..... / V / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA : SUHARDI, S.Pd
JABATAN : KEPALA DESA KAWUNGANTEN
NIK : 3301091512590006

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa data di bawah ini :

NAMA : RONY SAHRONY
JABATAN : PELAJAR/MAHASISWA
NIK : 3301091210950005

Telah digantikan posisinya sebagai penerima BLT Desa Kawunganten karena :

MENINGGAL DUNIA, dan yang bersangkutan diganti penerima baru dengan
data sebagai berikut :
NAMA : HAMDANI
JABATAN : WIRASWASTA
NIK : 3301091507600001

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan

membebaskan pihak Bank Jateng selaku penyalur Dana BLT atas segala resiko
yang terjadi di kemudian hari.

Kawunganten, Mei 2020

KEPALA DESA KAWUNGANTEN

SUHARDI, S.Pd
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
KECAMATAN KAWUNGANTEN
DESA KAWUNGANTEN
Alamat : Jl. Raya Kawunganten Kecamatan Kawunganten
Kabupaten Cilacap Kode pos 53253 email : desakawungantenku@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : ..... / V / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA : SUHARDI, S.Pd
JABATAN : KEPALA DESA KAWUNGANTEN
NIK : 3301091512590006

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa data di bawah ini :

NAMA : SAMINGAN GOMBOL
JABATAN : WIRASWASTA
NIK : 3301091204500003

Telah digantikan posisinya sebagai penerima BLT Desa Kawunganten karena :

Isterinya atas nama PAINEM sudah terima bantuan pemerintah, dan yang
bersangkutan diganti penerima baru dengan data sebagai berikut :
NAMA : TUKINEM
JABATAN : BURUH TANI/PERKEBUNAN
NIK : 3301094510560002

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan

membebaskan pihak Bank Jateng selaku penyalur Dana BLT atas segala resiko
yang terjadi di kemudian hari.

Kawunganten, Mei 2020

KEPALA DESA KAWUNGANTEN

SUHARDI, S.Pd
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
KECAMATAN KAWUNGANTEN
DESA KAWUNGANTEN
Alamat : Jl. Raya Kawunganten Kecamatan Kawunganten
Kabupaten Cilacap Kode pos 53253 email : desakawungantenku@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : ..... / V / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA : SUHARDI, S.Pd
JABATAN : KEPALA DESA KAWUNGANTEN
NIK : 3301091512590006

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa data di bawah ini :

NAMA : CIPTO ATMOJO
JABATAN : BURUH TANI/PERKEBUNAN
NIK : 3301093112500043

Telah digantikan posisinya sebagai penerima BLT Desa Kawunganten karena :

Isterinya atas nama YATINAH sudah terima bantuan pemerintah, dan yang
bersangkutan diganti penerima baru dengan data sebagai berikut :
NAMA : RAHMAT
JABATAN : WIRASWASTA
NIK : 3301090901460001

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan

membebaskan pihak Bank Jateng selaku penyalur Dana BLT atas segala resiko
yang terjadi di kemudian hari.

Kawunganten, Mei 2020

KEPALA DESA KAWUNGANTEN

SUHARDI, S.Pd
 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ............................................................

Alamat : ............................................................

Nomor VA : ............................................................

Nomor KTP : ............................................................

Dengan ini memberikan kuasa kepada :

Nama : ............................................................

Alamat : ............................................................

Nomor KTP : ............................................................

Untuk keperluan : Menerima pengambilan uang BLT sebesar

Rp.600.000,- (enam ratus ribu rupiah) dari rekening virtual account

nomor ................................................. atas nama ..........................................

Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dapat digunakan seperlunya dan

segala akibat yang timbul dari surat kuasa ini saya membebaskan Bank Jateng

Cabang Cilacap dari segala tuntutan dalam bentuk apapun.

Cilacap, Mei 2020

Yang menerima kuasa Pemberi kuasa

Meterai 6000

..................................... .....................................
 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : UCOK BABA

Alamat : KARANGBAWANG RT.01 RW.05

Nomor VA : 3301092223334445
DITULIS SAMA
Nomor KTP : 3301092223334445

Dengan ini memberikan kuasa kepada :

Nama : BETI

Alamat : KARANGBAWANG RT.01 RW.05

Nomor KTP : 3301093344512562

Untuk keperluan : Menerima pengambilan uang BLT sebesar

Rp.600.000,- (enam ratus ribu rupiah) dari rekening virtual account nomor

3301092223334445 atas nama UCOK BABA

Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dapat digunakan seperlunya dan

segala akibat yang timbul dari surat kuasa ini saya membebaskan Bank Jateng

Cabang Cilacap dari segala tuntutan dalam bentuk apapun.

Cilacap, 29 Mei 2020

Yang menerima kuasa Pemberi kuasa

Meterai 6000

BETI UCOK BABA