SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya:

Nama lengkap : ACHMAD MASHAR
Alamat : Karangsari RT 03 RW 02 Kecamatan
Karangtengah Kabupaten Demak

Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3321052512780003

Pekerjaan : Swasta
Nomor telpon : 081281217925
adalah orang tua/wali dari
Nama lengkap : NAJWA NAZZALLA
Alamat : Karangsari RT 03 RW 02 Kecamatan
Karangtengah Kabupaten Demak
NIK : 3321056302060001
Dengan ini menyatakan bahwa semua data (data nilai rapor, hasil pindai rapor & Ijazah/Surat
Keterangan Lulus (SKL), maupun data lainnya) yang diisikan dalam proses pelaksanaan
seleksi penerimaan mahasiswa baru pada Poltekkes Kemenkes adalah BENAR. Jika ada data
yang tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi berupa PEMBATALAN
KEIKUTSERTAAN anak saya pada proses seleksi Poltekkes Kemenkes.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

(Demak, 18, April, 2024)

Materai Rp. 10.000,-

(ACHMAD MASHAR)