Nama lengkap : Hendra Alamat : Bakungan Jl. Gerbang dayaku, Kec Loa janan, Kab kutai kartanegara
Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
Pekerjaan : Nomor telpon : adalah orang tua/wali dari Nama lengkap : Alamat : NIK : Dengan ini menyatakan bahwa semua data (data nilai rapor, hasil pindai rapor & Ijazah/Surat Keterangan Lulus (SKL), maupun data lainnya) yang diisikan dalam proses pelaksanaan seleksi penerimaan mahasiswa baru pada Poltekkes Kemenkes adalah BENAR. Jika ada data yang tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi berupa PEMBATALAN KEIKUTSERTAAN anak saya pada proses seleksi Poltekkes Kemenkes.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa paksaan dari pihak manapun.