SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya:

Nama lengkap : SAHRONI
Alamat : SIDOMULYO ,DESA BARU ,RANAH,
BATAHAN
Nomor Induk Kependudukan
(NIK) : 1312070706700001
Pekerjaan : PETANI
Nomor telpon : 082181484259
adalah orang tua/wali dari
Nama lengkap : REFTI GUSDAYANTI
Alamat : SIDOMULYO
NIK : 1312075008050002
Dengan ini menyatakan bahwa semua data (data nilai rapor, hasil pindai rapor & Ijazah/Surat
Keterangan Lulus (SKL), maupun data lainnya) yang diisikan dalam proses pelaksanaan
seleksi penerimaan mahasiswa baru pada Poltekkes Kemenkes adalah BENAR. Jika ada data
yang tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi berupa PEMBATALAN
KEIKUTSERTAAN anak saya pada proses seleksi Poltekkes Kemenkes.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

(Kab. Pasaman barat,10 April 2023)

(SAHRONI)