SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya:

Nama lengkap : OKI RINTONI
Alamat : BUKIT APIT
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1307021910750001
Pekerjaan : Wiraswasta
Nomor telpon : 081363732500
adalah orang tua/wali dari
Nama lengkap : M. AFRIYAN SYAH
Alamat : BUKIT APIT
NIK : 1307020604020003
Dengan ini menyatakan bahwa semua data (data nilai rapor, hasil pindai rapor &Ijazah/Surat
Keterangan Lulus (SKL), maupun data lainnya) yang diisikan dalam proses pelaksanaan
seleksi penerimaan mahasiswa baru pada Poltekkes Kemenkes adalah BENAR. Jika ada data
yang tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi berupa PEMBATALAN
KEIKUTSERTAAN anak saya pada proses seleksi Poltekkes Kemenkes.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

(Lima Puluh Kota, 12 April 2021)

(OKI RINTONI)