Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN PERMOHONAN PERBAIKAN AKUN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : LILIS YULISTIAWATI


Jabatan : KETUA YAYASAN
NIK / Paspor * : 3217064509800008
Alamat Email : angelinsony3@gmail.com
Nomor Telepon/HP : 082123021263
Nomor NIB * : 1602230021416

Menyatakan hal-hal sebagai berikut :

1 . Bahwa saya :

( √ ) Melakukan sendiri pengisian data SIAP LUMPAT


( ) Menguasakan pengisian data SIAP LUMPAT (sertakan surat kuasa) **

2 . Bahwa terdapat data yang telah diisikan dalam formulir isian SIAP LUMPAT terjadi Kesalahan dan
perlu dirubah/dihapus.
Kesalahan berupa :

Tidak dapat melakukan pendaftaran karena NIK telah terdaftar


Alamat Email tidak aktif

3. Bahwa seluruh dokumen yang telah dilampirkan terkait SIAP LUMPAT adalah sesuai dengan aslinya.

4. Bahwa seluruh dokumen yang telah dilampirkan dapat digunakan sebagai alat bukti yang sah.

Demikianlah Surat Pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dengan penuh kesadaran tanpa paksaan dari
siapapun serta bertanggung jawab atas segala akibat hukum yang timbul.

Bandung Barat, 3 april 2023

Anda mungkin juga menyukai