Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN PERMOHONANPERUBAHAN DATA

Saya yang bertandatangan di bawahini :


Nama :
Jabatan :
NIK / Paspor * :
Alamat Email :
NomorTelepon/HP :
Nomor NIB * :

Menyatakanhal-halsebagaiberikut :

1.Bahwasaya :

( ) Melakukansendiripengisian data OSS


()Menguasakanpengisian data OSS(sertakansuratkuasa) **

2.Bahwaterdapat data yang telahdiisikandalamformulirisianOSS terjadikesalahan


dan perludirubah/dihapus.
Kesalahanberupa :

3. Bahwaseluruhdokumen yang telahdilampirkanterkaitOSSadalahsesuai


denganaslinya.

4. Bahwa seluruh dokumen yang telah dilampirkan dapat digunakan sebagai alat bukti yang sah.

Demikianlah Surat Pernyataaninidibuat dan


ditandatanganidenganpenuhkesadarantanpapaksaandarisiapapunsertabertanggungjawabatassegala
akibathukum yang timbul.

Jakarta,

YANG MEMBERI PERNYATAAN ***

Materai 6000

(Nama &Jabatan)

Note:
* Lampirkanfotocopy / scan
** Sertakansuratkuasaasli, dilengkapi:
a. Karyawan perusahaan (lampirkan Salinan ID karyawan/suratpengangkatan/surat keterangan
karyawan);
b. Notaris/karyawan notaris (lampirkan salinansurat pengangkatan notaris/surat penugasan
karyawan notaris);
c. Konsultan bisnis/manajemen/kantorkonsultanhukum (lampirkansalinan ID karyawan/surat
pengangkatan/surat keterangan karyawan).
*** GunakanStempel/ Kop Surat (bilaada)

Anda mungkin juga menyukai