SURAT PERNYATAAN PERMINTAAN PERUBAHAN DATA

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Muhammad Ontoseno

Jabatan : Direktur PT. Bimo Transport Indonesia
NIK / Passport : 3175052803770007
Alamat Email : pt.bimotransportindonesia.22@gmail.com
Nomor NIB : 9120102811599
Menyatakan hal-hal sebagai berikut :

1. Bahwa saya :
a. Melakukan sendiri pengisian data OSS (V)
b. Menguasakan pengisian data OSS (sertakan Surat Kuasa apabila
dikuasakan)
2. Bahwa terdapat data yang telah diisikan dalam formulir isian OSS
terjadi kesalahan dan perlu dirubah/dihapus.
Kesalahan berupa :
Penggantian Email, dikarenakan Email yang digunakan
sebelumnya tidak dapat diakses karena pergantian admin,
mohon dapat mengirimkan resend password oss untuk
username : bimo3226 pada email :
pt.bimotransportindonesia.22@gmail.com
3. Bahwa seluruh dokumen yang telah dilampirkan terkait OSS adalah
sesuai dengan aslinya.
4. Bahwa seluruh dokumen yang telah dilampirkan dapat digunakan
sebagai alat bukti yang sah.

Demikianlah Surat Pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dengan

penuh kesadaran tanpa paksaan dari siapapun serta bertanggungjawab
atas segala akibat hukum yang timbul.

Yogyakarta, 5 Agustus 2022

YANG MEMBERI PERNYATAAN

Materai 10000
(Nama & Jabatan)

Note:
- Lampirkan fotocopy / scan
- Sertakan Surat Kuasa (apabila dikuasakan)
- Gunakan Stempel/ Kop Surat (bila ada)

- Surat di kirim Via Pos ke

BKPM - Gedung Ismail Saleh
Jl. Gatot Subroto No 44 Jakarta Selatan
Jakarta Selatan – 10710
dan di email ke kontak@oss.go.id