SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya:

1. NAMA :
2. ALAMAT :
3. PEMILIK KAPAL :
4. TANDA SELAR :
5. NO. SIUP :
6. NO. SIPI :

Dengan ini memberikan kuasa dengan hak substitusi / tanpa hak substitusi untuk mengurus
pembuatan:
Perizinan Berusaha Sub Sektor Penangkapan Ikan

Di kantor Unit Pelaksana Teknis Pelayanan Terpadu Satu Pintu [UPT PTSP] Dinas Penanaman
Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi Jawa Tengah, Kepada :

1. Nama :
2. Alamat :
3. No. KTP :
4. Pekerjaan :

Demikian surat kuasa ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun
serta dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Demak,

Yang menerima kuasa Pemberi Kuasa

materei

------------------------------------ NAMA